אנחנו כמעט שם – חיסון בני 15-12 כנגד נגיף הקורונה

מאמר זה דן באופן כללי בתהליך המקדים לאישור מתן חיסון הקורונה לנוער, בעולם ובישראל. מומלץ לקרוא כהקדמה את המאמר הבא, העוסק באירועים שנצפו של דלקת בשריר הלב, המעקב אחריהם והניתוח שנעשה בנושא.

27.5.2021

בשבועות האחרונים נרשמה התקדמות נוספת בעניין החיסונים נגד נגיף קורונה, לאחר שרשויות הבריאות בארצות הברית (FDA ו-CDC) ובקנדה (Health Canada) אישרו שהחיסון לקורונה של חברת פייזר בטוח ומותר לשימוש בבני 15-12 [1-3]. זוהי הרחבה של האישור הקיים לחיסון במבוגרים, ומאז שניתן קיבלו את הזריקה יותר משני מיליון בני נוער בארה"ב לבדה [4]. חיסון זה אושר לשימוש בגילאים אלו גם בסינגפור ובאיחוד האמירויות [5-6], ובקרוב יתחילו לחסן שם את הצעירים.

אישור זה ניתן בעקבות הידע והניסיון הרב שנצברו בחודשים האחרונים עם יותר מ-260 מיליון מנות של החיסון של פייזר שניתנו לבני 16 ומעלה. תוצאותיהם של עשרות מחקרים מרחבי העולם פורסמו בחצי השנה האחרונה והראו באופן ברור את יעילותם הגבוהה ואת פרופיל הבטיחות הטוב של חיסוני mRNA לקורונה. חיסונים אלו יעילים מאוד בהפחתת הדבקה, תחלואה, אשפוזים ותמותה מקורונה.

הרחבת אישור החירום של החיסון לקבוצת גיל צעירה יותר התבססה על תוצאות מחקר מבוקר שבו נבחנו יעילותו ובטיחותו של החיסון בהשוואה לפלצבו אצל 2,260 משתתפים בני 15-12. זהו המשך למחקר שבו השתתפו כ-44 אלף נסיינים בני 89-16 ובו נבדקה השפעת החיסון עליהם. החיסון של חברת פייזר לילדים בני פחות מ-12 נבדק בימים אלה בסדרת מחקרים אחרים. במחקרים אלו, שיסתיימו רק בעוד כמה חודשים, ייבדקו מינונים שונים של החיסון בשלוש שכבות גיל: חמש עד 11, שנתיים עד חמש, ושישה חודשים עד שנתיים. בכל שכבת גיל נבדקים כ-1,500 ילדים.

בדומה למה שקיים אצל מבוגרים, נמצא שהחיסון יעיל מאוד במניעת COVID-19 אצל בני נוער. יעילותו בניסוי היתה גבוהה כל כך עד שאחרי שבוע ממתן המנה השנייה לא היה אפילו חולה קורונה אחד בקבוצת המתחסנים, בהשוואה ל-18 מקרים בקבוצת הפלצבו. נתוני המעבדה גם הראו רמות גבוהות של נוגדנים מנטרלים בדמם של המתחסנים.

פרופיל הבטיחות של החיסון טוב: תופעות הלוואי שדווחו בבני הנוער היו דומות לאלה שהתרחשו אצל אנשים מבוגרים יותר. תופעות הלוואי השכיחות היו כאב במקום ההזרקה, עייפות, כאב ראש, צמרמורת, כאבי שרירים, חום וכאבי מפרקים, והן נמשכו לרוב יום אחד עד שלושה ימים. חוץ מהכאב במקום ההזרקה, שבו לא היה הבדל בדיווחים בין המנה הראשונה לשנייה, התופעות דווחו בשכיחות גבוהה יותר לאחר קבלת המנה השנייה של החיסון.

בתקופת המחקר נרשמו רק חמישה מקרים של תופעות לוואי חמורות (serious), אך הן לא היו קשורות לחיסון [7]. במקרה אחד הופיעו כאב בטן ועצירות שדרשו בירור רפואי ואובחנו כ"הפרעה תפקודית במערכת העיכול", ובארבעה מקרים דווחו דיכאון וחרדה במתבגרים עם רקע של דיכאון לפני מתן החיסון [8].

בניגוד לטענות – אין בעיה עם מספר המשתתפים במחקר בני הנוער

אחת הטענות המופנות כלפי החיסונים לבני נוער היא שמספר הילדים שהשתתפו במחקר קטן באופן חריג. טענה זו כנראה מתבססת על השוואה למספר המשתתפים במחקרים שהובילו לאישור הראשוני של החיסונים לקורונה, אך זוהי התרשמות שגויה מפני שמחקר המשך מתנהל אחרת.

בעולם החיסונים קיימת שונות רבה בגודל המחקרים המשמשים לאישורם, ומשתתפים בהם מאות בודדות עד עשרות אלפי משתתפים. גודל המחקר הנדרש תלוי במידע שכבר קיים בנוגע לחיסון, במחלה ובמדדים שנקבעו על ידי ה-FDA כמתאימים להערכת יעילות ובטיחות כל חיסון. בחיסונים שבהם מסתפקים בבדיקות רמות נוגדנים לצורך הוכחת יעילות, ושבהם אין חשש בטיחותי יוצא דופן, מספיק בדרך כלל מספר משתתפים קטן בהרבה ביחס למחקרים שבהם החוקרים נדרשים להראות ירידה בתחלואה של מחלה שאינה שכיחה מאוד.

בסקירה של חיסונים שאושרו בשנים 2015-1996 נמצא שמחציתם התבססו על מחקרים של פחות מ-4,200 משתתפים [9]. בסקירה אחרת, שבה נבדקו 35 חיסונים שאושרו ב-15 השנים האחרונות, נמצא שהם קיבלו אישור לאחר ביצוע 61 מחקרים שבמרביתם השתתפו פחות מ-2,500 נבדקים [10]. יתרה מזו, כשמדובר בהרחבת האישור של חיסון שכבר הוכיח יעילות ובטיחות באוכלוסייה הכללית ההגדרה היא מחקר גישור ("Bridging"). במקרה זה נדרש לרוב מדגם קטן יותר שמראה תגובה חיסונית ומאפשר לזהות דפוס חריג של תופעות לוואי ביחס למה שידוע עד כה [11].

ברור שככל שיש נתונים ומחקרים על מספר משתתפים גדול יותר, כך אפשר לאמוד את השפעת החיסון באופן מדויק יותר, לאתר תופעות לוואי נדירות יותר ולמצוא הבדלים קטנים יותר בקבוצות ספציפיות של משתתפים. אבל בפועל, הגופים הרגולטוריים קובעים רף דרישות לאישור של חיסון שמעבר לו אפשר לומר שהתועלת הצפויה ממנו גבוהה מהסיכונים הידועים או האפשריים. דוגמה לכך היא שבמחקר שבו נבדק החיסון של פייזר בבני 15-12 לא דווח אף מקרה של שיתוק חלקי של הפנים (תסמונת על שם Bell), דלקת בשריר הלב (מיוקרדיטיס), רמה נמוכה של טסיות (תרומבוציטופניה), אירוע קרישה או מוות [12]. מידע זה מספיק בשביל לשלול את האפשרות שהחיסון גורם לאירועים אלו בשכיחות של שבריר אחוז, והוא זה שאיפשר את אישור החיסון, אך זה לא אומר שהסיכון הזה אינו קיים בכלל (ולכן, כפי שמקובל, איסוף מידע על תופעות לוואי ממשיך לאורך זמן גם לאחר שמתקבלת החלטה להתחיל לחסן).

המידע שנאסף עד כה מחיסון בני 16 ומעלה תומך גם הוא באופן משכנע בכך שהחיסון אינו גורם לרוב התופעות האלה, אך מעקב הבטיחות בישראל העלה כמה מקרים של דלקת בלב אצל צעירים שהתחסנו. צבר זה יכול להצביע על תוספת סיכון של 1:20,000 לבני קבוצת גיל זו, אך טרם ידוע אם הגורם למקרים אלה הוא החיסון. מה שחשוב הוא שהקשר בין החיסון לבין הדלקת נמצא בבדיקה במשרד הבריאות ומסקנותיה יפורסמו לפני ההחלטה על מדיניות החיסון של בני הנוער בישראל [13]. גם רשות התרופות האירופאית (EMA) וה-CDC בודקים את הנושא, אך עד כה לא זוהתה עלייה בשכיחות מקרי דלקת בלב אצל מתחסנים [14-15].

לסיכום – ההחלטה האם להמליץ לבני 15-12 להתחסן בישראל, לאפשר להם להתחסן או להמתין עדיין לא התקבלה. במדינות רבות בעולם כבר החלו לחסן, מאחר שהחיסונים הוכיחו עצמם מעבר לכל תקווה. בישראל אנו נמצאים בתקופה בה התחלואה נמוכה, ומרגישים מעין שגרה שהתגעגענו אליה, אך עדיין לא עברנו לחלוטין את המגיפה. במידה והחיסון יאושר גם בישראל, חשוב לזכור שמדובר בחיסון בטוח, יעיל, שיכול וצריך להגן גם על ילדינו.

[1] הודעת אישור ה-FDA
Coronavirus (COVID-19) Update: FDA Authorizes Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine for Emergency Use in Adolescents in Another Important Action in Fight Against Pandemic – אתר ה-FDA

[2] אישור ה-CDC
CDC Director Statement on Pfizer’s Use of COVID-19 Vaccine in Adolescents Age 12 and Older – אתר ה-CDC

[3] אישור רשות הבריאות בקנדה
Health Canada authorizes use of the Pfizer-BioNTech COVID-19 vaccine in children 12 to 15 years of age – אתר ממשלת קנדה

[4] נתוני החיסונים בארה"ב
Demographic Characteristics of People Receiving COVID-19 Vaccinations in the United States – אתר ה-CDC

[5] ידיעה על אישור החיסון לבני 12-15 בסינגפור
Teens aged 12 to 15 to get Pfizer Covid-19 vaccine in Singapore – The Straits Times

[6] ידיעה על אישור החיסון לבני 12-15 באיחוד האמירויות
UAE allows Pfizer COVID-19 dose for emergency use in 12-15 year olds – Reuters

[7] סיכום המידע על החיסון לאנשי המקצוע (FDA)
FACT SHEET FOR HEALTHCARE PROVIDERS ADMINISTERING VACCINE (VACCINATION PROVIDERS) – אתר ה-FDA

[8] הצגת המחקר בועדת ACIP
ACIP Presentation Slides: May 12, 2021 Meeting – אתר ה-CDC

[9] מאמר סקירה על תהליכי האישור של חיסונים וממצאי הפוסט-מרקטינג
Tau, N., Yahav, D., & Shepshelovich, D. (2020). Postmarketing safety of vaccines approved by the US food and drug administration: a cohort study. Annals of internal medicine, 173(6), 445-449. (קישור למאמר)

[10] מאמר סקירה על תהליך הבקרה והאישור של חיסונים
Kesselheim, A. S., Darrow, J. J., Kulldorff, M., Brown, B. L., Mitra-Majumdar, M., Lee, C. C., … & Avorn, J. (2021). An Overview Of Vaccine Development, Approval, And Regulation, With Implications For COVID-19: Analysis reviews the Food and Drug Administration’s critical vaccine approval role with implications for COVID-19 vaccines. Health Affairs, 10-1377. (קישור ל-PubMed)

[11] הנחיות ארגון הבריאות העולמי למחקרים קליניים לחיסונים
Guidelines on clinical evaluation of vaccines: regulatory expectations – אתר ה-WHO

[12] סיכום המידע בבסיס החלטת אישור החיסון (Health Canada)
Regulatory Decision Summary – Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine – Health Canada

[13] פרופ' נחמן אש על בדיקת מקרי דלקות הלב ואישור החיסון לנוער
פרופ' נחמן אש: "עוד לא הגיע הזמן לטוס לחו"ל; חיסוני ילדים – בקרוב" – ynet

[14] ועדת המעקב האירופאית אחר בטיחות החיסון
Meeting highlights from the Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) 3-6 May 2021 – ה-European Medicines Agency

[15] ועדת המעקב של הCDC אחר בטיחות החיסון
COVID-19 VaST Work Group Technical Report – May 17, 2021 – אתר ה-CDC