חיסון לילדים 11-5 – סיכום הוועדה המייעצת

28.10.2021

הוועדה המייעצת ל-FDA התכנסה ביום שלישי, ה-26/10/2021, והצביעה בעד אישור החיסון לקורונה של פייזר לשימוש בילדים בגילים 5-11. ההחלטה ניתנה על רקע מכלול הידע המדעי הקיים שמצביע על כך שהתועלת ממתן החיסון צפויה להיות גדולה מסיכונים ידועים או פוטנציאליים ואשר מאפשר אישור החיסון במסגרת אישור חירום (EUA) על רקע מגפת הקורונה המתמשכת.

רקע

ועדות המייעצות ל-FDA הינן ועדות מומחים שמגיעים מחוץ ל-FDA.  אותם המומחים מתאספים לבקשת ה-FDA לתת ייעוץ בנוגע להחלטות מדיניות. ה-FDA לרוב מכנס ועדות מסוג זה לפני החלטות שנוגעות לשינוי משמעותי במדיניות – כגון אישור תכשיר רפואי חדש או שינוי משמעותי בשימוש בתכשיר קיים. תפקידן הוא לתת ל-FDA נקודות מבט של מומחים ממגוון תחומים. בחלק מהוועדות, כמו הנוכחית, יש שאלה ספציפית שעומדת להצבעה. באחרות הדיון הוא יותר כללי – למשל, ביוני האחרון התקיים דיון כללי יותר במדיניות ובאמות המידה הרצויות להערכת יעילות ובטיחות החיסונים לקורונה בילדים.

הוועדה הנוכחית כללה חברים בעלי מומחיות בתחומים המתבקשים – רפואת ילדים, מחלות זיהומיות, אימונולוגיה, חיסונים, אפידמיולוגיה, וביוסטטיסטיקה – וכן נציגים של התעשיה והציבור. תפקיד נציג התעשייה הינו להביא נקודת מבט כללית, והוא אינו מייצג את החברה הספציפית בדיון, ובכל זאת אין לו זכות הצבעה. האמירות וההחלטות של הוועדה המייעצת מסייעות ל-FDA בקבלת החלטות ומשפיעות עליהן, אך ה-FDA אינו מחויב לאמץ את מסקנות הוועדה, ולעתים הוא נוקט עמדה אחרת בשל שיקולים מקצועיים או מדיניות בריאות.

מה התרחש אתמול בדיון?

הדיון ארך כשמונה שעות, ושודר בשידור ישיר בערוצים שונים (ניתן לצפות בהקלטה וכן להוריד את המסמכים והמצגות השונות באתר ה-FDA). תחילה צוות ה-FDA הציג רקע על החיסון והנושא העומד לדיון. נקודה מעניינת שעלתה בשלב זה הייתה השוני בחיסון לילדים. החיסון לילדים ניתן במינון נמוך יותר מהמינון במבוגרים (10 מק"ג לעומת 30 מק"ג). בנוסף, הוא ניתן בתמיסה מעט שונה. המינון השונה נבחר לאחר בדיקת מספר מינונים וממצאים שהראו שמינון זה מוביל ליצירת רמת נוגדנים דומה לזו שבמבוגרים, עם פחות תופעות לוואי. התמיסה נבחרה לאחר בדיקת יציבות החיסון בתמיסות שונות. בשונה מהחיסון המקורי, שדרש אחסון בטמפ' של מינוס 70°C, החיסון החדש יציב עד 10 שבועות בקירור רגיל (התמיסה שנבחרה – Tris – היא תמיסה בשימוש נפוץ אשר שומרת על רמת pH קבועה). זהו יתרון משמעותי בהקשר להובלת, אחסון והפצת החיסון, וחשוב במיוחד למדינות עולם שלישי.

לאחר ההקדמות, ה-CDC הציג סיכום על התחלואה בקורונה בקרב ילדים בארה"ב ועל נתוני מעקב אחר בטיחות החיסון בבני נוער – עם דגש על מיוקרדיטיס. נתוני התחלואה המחישו שאף שהסיכון מקורונה נמוך יותר בילדים מאשר מבוגרים, מדובר עדיין במחלה עם השלכות בריאותיות משמעותיות. בארה"ב לבדה 1.9 מיליון ילדים בגיל 11-5 חלו בקורונה, מתוכם מעל 8,300 אושפזו בגלל קורונה, מתוכם שליש אושפזו בטיפול נמרץ וכ-100 נפטרו. חלק ניכר מהמאושפזים היו ללא תחלואה נלווית (ללא מחלות רקע או גורמי סיכון למחלה קשה). גם לאחר החלמה, מוכרים סיבוכים נוספים. מעל 5,200 ילדים בארה"ב סבלו מתסמונת דלקתית רב-מערכתית (PIMS). מחציתם היו עד גיל 9, רובם נזקק לטיפול נמרץ ו-1-2% נפטרו בגלל התסמונת. השכיחות המדויקת של התופעה קשה למדידה, ותלויה בהערכת היקף התחלואה בקורונה בילדים, אך לפי ה-CDC היא בין 100 ל-600 מקרים למיליון נדבקים בקורונה. בנוסף, לפי ההערכות כ-7-8% מהילדים המחלימים מקורונה סובלים מסימפטומים לאורך זמן ("לונג קוביד"). צוות ה-CDC הדגיש שלא ניתן לחזות מי יסבול מסיבוכי הקורונה. סיבוכים אלו בלתי-צפויים, והם מופיעים גם בילדים בריאים.

על רקע טענות שילדים מתאשפזים מסיבות אחרות, שאינן קורונה, ובאופן מקרי נמצאים חיוביים, הודגש שהאשפוזים היו בגלל קורונה. ועדת המומחים ביררה באופן ספציפי כיצד נקבעו סיבות האשפוז והתמותה שהוצגו. ה-CDC הבהיר שלא די בכך שלילד תהיה בדיקה חיובית כדי שהאשפוז ייוחס לקורונה. התיקים הרפואיים נבדקו, ובכלל זה תיעוד סיבת האשפוז כפי שציין הצוות המאשפז וההסתמנות הקלינית של הילד. כך, לדוגמא, אשפוזים על רקע טראומה, צורך בניתוח או פרוצדורה רפואית, או סיבה פסיכיאטרית, לא נספרו בתור אשפוז מקורונה, גם אם למאושפז הייתה בדיקת קורונה חיובית. 

בשלב הבא הוצג המידע על מיוקרדיטיס מהחיסון, וכן על מיוקרדיטיס מגורמים אחרים. הוצגו במסגרת הוועדה הערכות שונות של שכיחות מיוקרדיטיס מהחיסון. בפועל הערכת ה-FDA לגבי יחס התועלת-סיכון של החיסון התבצעה לפי ההערכה המחמירה ביותר, שהתקבלה ממערכת מעקב עם גישה לבסיסי נתונים רבים שכוללים אבחנות שניתנו במרפאות ובתי חולים רבים בארה"ב (BEST), הערכה לפיה הסיכון למיוקרדיטיס בקרב בני ובנות 15-12 הוא 1 ל-10,000 מתחסנים. ההצגה על מיוקרדיטיס כללה פירוט רב על סוגי המיוקרדיטיס השונים וחלוקתם ל-4 סוגים: מיוקרדיטיס "רגיל" מגורמים שאינם החיסון או נגיף הקורונה (כגון מחלות זיהומיות ודלקתיות), מיוקרדיטיס מהחיסון, מיוקרדיטיס בעקבות הקורונה, ומיוקרדיטיס בעקבות PIMS. ככלל, מיוקרדיטיס מתרחש בשכיחות גבוהה יותר בקרב בנים צעירים. השכיחות נמוכה יותר בבנות, ויורדת גם בגילאים גבוהים יותר וגם בילדים צעירים. לצד זה, ההסתמנות הקלינית של מיוקרדיטיס מהחיסון שונה ממקרי המיוקרדיטיס האחרים, כאשר בטווח הקצר רואים שמיוקרדיטיס מהחיסון מאופיין בהסתמנות קלינית בדרגה קלה יותר והתאוששות מהירה יותר מכל האחרים. לגבי הטווח הארוך הנתונים מוגבלים ותוארו מחקרים שונים שעוקבים אחר הנושא. 

לבסוף הוצגו לוועדה בפירוט נתוני המחקרים של פייזר והערכות שונות של התועלת הצפויה מהחיסון – פעם אחת על ידי נציג החברה ופעם שנייה על ידי צוות בלתי תלוי של ה-FDA שניתח גם הוא את תוצאות המחקר. המחקר הקליני המרכזי כלל תחילה 2,268 ילדים, ולאחר דרישת ה-FDA לאסוף עוד נתוני בטיחות גייסו 2,379 ילדים נוספים. הילדים חולקו רנדומלית לקבלת החיסון או פלצבו ביחס של 2:1. כלומר, כ-3,100 ילדים קיבלו את החיסון וכ-1,500 – את הפלצבו. המחקר כלל אוכלוסיה מגוונת, עם חלוקה שווה בין המינים ובערך מחצית מהמשתתפים היו עד גיל שמונה. המחקר מצא שהחיסון גורם לרמות נוגדנים גבוהות ודומות לחיסון במבוגרים, עם יכולת נטרול טובה של זן דלתא. יעילות זו הובילה להפחתה של 90.7% בתחלואת קורונה בקרב מקבלי החיסון ביחס לקבוצת הפלצבו.

תופעות הלוואי התגובתיות לחיסון בילדים, כמו חום ועייפות, היו בשכיחות נמוכה יותר מאשר בצעירים בני 25-16. תופעות לוואי אחרות בולטות הן הגדלה של בלוטות הלימפה ותגובות אלרגיה/רגישות – שתיהן בשכיחות מעט נמוכה מ-1%. היו מעט מאוד תופעות משמעותיות, ולפי ההערכה אף אחת מהן לא נגרמה מהחיסון (מדובר בתופעות כמו שבר טראומטי, זיהום בברך, ועקיצה של בעל חי). לא היו במחקר אירועי מיוקרדיטיס, תסמונת Bell's palsy (פציאליס, שיתוק חלקי של עצב הפנים), דלקת תוספתן (אפנדיציטיס) או אלרגיה חמורה (אנפילקסיס). זה כמובן לא אומר שהם לא יכולים להיגרם מהחיסון, אלא שהשכיחות שלהם נמוכה מפרומיל (1 ל-1,000) ועל כן לא התרחשו בקרב כ-3,100 הילדים שהתחסנו.

התועלות האפשריות מהחיסון הינן רבות. בהסתמך על המידע הקיים, חלק מהתועלות צפויות בהסתברות גבוהה ולגבי חלקן הביעו חברי הוועדה עמדות שונות לגבי הסבירות שנראה אותן. התועלות כוללות: הפחתת מקרי קורונה בילדים, הפחתת אשפוזים מקורונה בילדים, הפחתת תמותה מקורונה, הפחתת סיבוכים ארוכי טווח כדוגמת PIMS, לונג קוביד וסיבוכים אחרים, הפחתת הדבקה והעברת קורונה באוכלוסיה, חזרה מלאה יותר לשגרה, הפחתת הצורך באמצעי ריחוק ומזעור סיכון (מסיכות, בידודים וכדומה), והגנה על קרובי משפחה בסיכון. 

ה-FDA הציג בפירוט את יחס התועלת-סיכון של החיסון תחת הנחות ומודלים של תרחישים שונים. עיקר ההערכה התבסס על הנחות שמרניות ומחמירות – שכללו הנחה שהסיכון למיוקרדיטיס בילדים זהה לסיכון שנמדד בבני נוער (לפי BEST) וכן הנחה שיעילות החיסון תהיה כ-70% ותיעלם לאחר חצי שנה. זאת בנוסף להתמקדות בלעדית בהפחתת תחלואה ואשפוזים ישירים ללא שקלול הפחתה בתסמינים ארוכי טווח, PIMS, הדבקה, ואפשור חיי שגרה. התועלת של החיסון הייתה ברורה למרות הנחות אלו במסגרת תרחישים שונים, למעט תרחיש אחד לפיו התחלואה תדעך בקרוב באופן כמעט מלא ללא חיסון הילדים. חברי הוועדה חשבו שיש תועלת רבה במודלים להערכת התועלת והסיכון, אך שחלק מההנחות לא ריאליות. בייחוד סברו רבים שהערכת הסיכון למיוקרדיטיס מוגזמת – מכיוון שהערכות אחרות בארה"ב ובעולם הן שהשכיחות נמוכה יותר ובנוסף מכיוון שסביר יותר שהסיכון בילדים נמוך יותר בשל גילם ובשל המינון המופחת. לאור הניסיון בשנתיים האחרונות, גם התרחיש שהקורונה הולכת בקרוב לדעוך ולהיעלם לבד לא נתפס כתרחיש סביר. חברי הוועדה הסתייגו גם מהתעלמות המודלים מההגנה שיש למחלימים מקורונה, והיו חברי ועדה שסברו שראוי לתת למחלימים רק מנה אחת.

לאחר הצגת מלוא הנתונים, וכחלק משקיפות הדיון לציבור, ישיבות הוועדה מאפשרות דרך קבע לבעלי עניין ולציבור הרחב להביע דעה או לשתף מידע בנוגע לנושא העומד לדיון. בדיונים על חיסונים, פרק הזמן הזה לעתים קרובות מנוצל בעיקר על ידי מתנגדי חיסונים, וקטעים מתוך החלק הזה לעתים מופצים ברשתות בתור תימוכין לאמירות שקריות מכיוון שנאמרו במסגרת ועדה של ה-FDA, אף שלמעשה מדובר בסוג של אירוע "מיקרופון פתוח". כך גם היה אתמול, כאשר לצד דוברים ענייניים, היו רבים שניצלו את הבמה להפצת טענות כזב שהופרכו פעמים רבות בנוגע לחיסונים, וסביר שסרטונים מעין אלו יופצו בקרוב ברשתות החברתיות.

השעות האחרונות של דיוני הוועדה כללו תשאול נוסף של אנשי המקצוע שהציגו מטעם ה-CDC, ה-FDA וחברת פייזר, ודיון בתחומי חוסר ודאות והשלכות ההחלטה. תחומי חוסר הוודאות כללו נושאים כמו השפעת החיסון על הדבקה, PIMS, משך ההשפעה וכדומה. חלק מהנקודות שאתגרו במיוחד את חברי הוועדה נגעו למאפיינים של ארה"ב. אלו כללו הערכה של שכיחות מאוד גבוהה של ילדים אשר כבר החלימו מהנגיף (מעל 40% לפי חלק מהערכות) – וקושי לקבוע את התועלת של החיסון עבור קבוצה זו. בנוסף הסתייגו חברי הוועדה מהמדיניות הנוכחית בארה"ב, שנצמדת למשטר המינון של שתי מנות גם עבור מחלימים. לבסוף, בשל קיומן של מערכות חוקים בחלק מהמדינות שמחייבות ואוכפות התחסנות בבתי ספר ומוסדות ציבור היו חברי ועדה שחששו שאישור החיסון יגרור מדיניות תקיפה של חובת חיסון, בעוד הם סבורים שחשוב לאפשר לאנשים לחסן את ילדיהם אך לא לחייב זאת.

למרות שבמשך הדיון חברי הוועדה האריכו לדון במגוון נקודות בהן יש חוסר ודאות, בסופו של דבר הם הצביעו כמעט פה אחד בעד אישור החיסון לילדים (17 בעד, 1 נמנע). לאחר ההצבעה הם הביעו שמחה על האישור לאור ניסיונם האישי עם ילדים רבים המאושפזים בבתי חולים, לצד הדגשת הצורך במעקב הדוק אחר מיוקרדיטיס.

מה הלאה?

כעת, אנו ממתינים לדיון שייערך ב-FDA (ככל הנראה בשבוע הבא) האם לקבל את המלצות הוועדה כלשונן או להתאימן למדיניות מסגרת רשמית אחרת. לאחר מכן הדיון יעבור לוועדה מייעצת ל-CDC, המרכז האמריקאי לבקרת ומניעת מחלות, אשר תמליץ לראש ה-CDC, שהיא הגורם שקובע לבסוף את מדיניות הבריאות המדויקת, ולמעשה – האם להתחיל בחיסוני ילדים בגילים אלו ולפי איזו תכנית חיסונים מדויקת.

עוד לא ניתן לדעת מתי יתקיימו דיונים בישראל בנוגע לאישור החיסון, אולם סביר להניח שהם יתחילו להתנהל במקביל לדיונים ב-CDC, במידה ויתקבל אישור ה-FDA למתן החיסון בחירום.