טיפול בנוגדנים חד-שבטיים

27.9.2021

בשבוע האחרון הוכרז על תגבור המלאי והגברת השימוש בטיפול באמצעות נוגדנים חד-שבטיים במחלת הקורונה, זאת לאחר שבשבועות הקודמים פורסמו מספר כתבות שהעלו את הנושא על סדר היום. הטיפול הזה מבוסס על נוגדנים המיוצרים בגוף על ידי תאי B, שהם תאים של מערכת החיסון. בגופנו ישנם תאי B רבים שכל אחד מהם יכול לייצר נוגדן אחד, השונה מהנוגדנים שמייצרים תאי B האחרים. כשנגיף חודר לגוף, או לאחר קבלת חיסון, תאים אלה מתחילים להתחלק ולייצר כמות גדולה של נוגדנים.

אם מבודדים את אחד מתאי ה-B האלו ומגדלים אותו במעבדה רואים שהוא מפריש לסביבתו המוני נוגדנים זהים במבנה ובתפקוד שלהם – כל אחד מהם הוא שיבוט (Clone) של תא המקור. נוגדנים אלו הם נוגדנים חד-שבטיים, או באנגלית monoclonal antibodies. הנוגדנים המשובטים נקשרים לאותו אזור בגורם הזר (החיסון או הנגיף) ועושים את אותה הפעולה. 

נוגדנים חד-שבטיים נכנסו לעולם הרפואה לפני כשני עשורים, ועד היום משתמשים בהם בעיקר כטיפול לסרטן ולמחלות אוטואימוניות, אך גם להתמודדות עם נגיפים כמו RSV ואבולה. הנוגדן מיוצר כך שהוא מתחבר למקום מסוים באחד החלבונים של הנגיף ומונע ממנו לחדור לתאי הגוף. זהו סוג של חיסון סביל – ההפך מחיסון פעיל, שבו הגוף מייצר נוגדנים בעצמו בתגובה לחשיפה לנגיף או לחלק ממנו.

נגיף הקורונה החדש (SARS-CoV-2) זוהה לראשונה בסין בדצמבר 2019 ולאחר מכן התפשט בכל העולם. מהר מאוד החלו מדענים לנסות לייצר מוצרים שיכולים לעצור את המחלה שהוא גרם. איליי-לילי היא החברה הראשונה שקיבלה אישור על המוצר שלה, באמלניבימאב (Bamlanivimab). דרך אגב, שמותיהם של מוצרי נוגדנים חד-שבטיים תמיד מסתיימים ב-"mab", ראשי תיבות של Monoclonal AntiBody. אחריה קיבלה רג'נרון אישור על REGEN-COV, שהוא קוקטייל של שני הנוגדנים החד-שבטיים casirivimab ו-imdevimab. רג'נרון התפרסמה כשהקוקטייל שלה ניתן לנשיא האמריקאי דונלד טראמפ לאחר שנדבק בקורונה, בטרם התקבל אישור של הרשויות לשימוש בה.

היתרונות של טיפולים מסוג זה ברורים מאוד: הנוגדנים מוחדרים לגופו של האדם ומסוגלים למנוע הדבקה בנגיף. בעבר הטיפול ניתן בהזרקה לווריד, מה שהצריך נוכחות של צוות מקצועי, אבל היום הנוגדנים ניתנים בהזרקה תת-עורית וכל אדם יכול להזריק לעצמו בקלות. יתרון נוסף הוא שנוגדנים הם יציבים מאוד, לכן זריקה אחת יכולה להיות יעילה למשך כמה שבועות.

עם זאת, לטכנולוגיה יש גם חסרונות. הבעיה הגדולה ביותר היא שיעילותה של הזריקה יורדת לאפס כעבור זמן לא ארוך. אמנם גם בחיסונים הקיימים כיום ההגנה דועכת, אבל היא אינה מגיעה לאפס, וזמן הדעיכה נמדד בחודשים ולא בשבועות. לכן, על מנת שהטיפול יהיה יעיל למניעת הדבקה יש לקבל אותו בתדירות גבוהה, אחת לכמה שבועות, ובכך להבטיח הגנה רצופה וממושכת.

עניין נוסף הוא שהנוגדנים החד-שבטיים יכולים לשמש כטיפול בחולי קורונה שפיתחו את המחלה, אבל הטיפול יעיל רק אם הוא ניתן בטווח זמנים מסוים. הקורונה מתאפיינת בשלב נגיפי יחסית קצר, שבו הנגיפים חודרים לתוך תאים במערכת הנשימה ומתרבים, ואחריו שלב שבו חלה הידרדרות הנובעת מתגובה חריפה של מערכת החיסון. לכן הטיפול חייב להינתן רק בימים הראשונים לאחר ההדבקה ולפני הופעת תסמינים רציניים.

רבים מצביעים על סיפורו של טראמפ כעל ראיה ליעילותם של הנוגדנים האלו אפילו לאחר הופעת תסמינים רציניים. אלא שהנשיא קיבל את הטיפול זמן קצר לאחר אבחון והופעת תסמינים קלים, ונוסף על כך הוא קיבל טיפול רפואי שכלל כמה תרופות, לרבות טיפול הכולל סטרואידים, שכנראה היה האחראי העיקרי לשיפור הניכר שנראה במצבו.

לנוגדנים חד-שבטיים יש חיסרון משמעותי בהשוואה לחיסונים רגילים – בתגובה טבעית לחיסון או לנגיף הגוף מייצר נוגדנים מסוגים רבים שמתאימים לאזורים שונים בחלבונים שונים של הפולש. לעומת זאת, כפי שצוין, הנוגדנים החד-שבטיים בטיפול נקשרים רק לאזור אחד בחלבון אחד בנגיף. המשמעות היא שטיפולים המבוססים על נוגדנים חד-שבטיים רגישים הרבה יותר לשינויים ולמוטציות בנגיף, וכל שינוי כזה משפיע על יכולתם לעצור את הפולשים. כבר עכשיו רואים ירידה ביעילות של באמלניבימאב מול הווריאנטים החדשים, בעוד שהחיסונים הרגילים מראים יציבות מרשימה במניעת מחלה קשה.

אחד מתפקידיה של מערכת הבריאות ושל העומדים בראשה הוא להחליט אם לטיפול רפואי כלשהו יש יתרונות מובהקים על פני טיפולים קיימים, מי אמור לקבל אותו ובאיזה אופן להשתמש בו. במקרה של נוגדנים חד-שבטיים ברור שהאנשים שיכולים ליהנות ממנו באופן מיוחד הם מדוכאי חיסון שאינם יכולים לקבל את החיסון הרגיל, או אנשים שאצלם החיסון יעיל פחות (למשל קשישים) שיוכלו לקבל מנות של נוגדנים בתוספת לחיסון הרגיל. הם יזדקקו למנות נוספות אחת לכמה שבועות, ואחריותם של אנשי משרד הבריאות היא לעדכן את המוצר בהתאם לווריאנטים הקיימים באותו זמן.

קבוצה אחרת שתוכל להרוויח מהטיפול הזה היא אנשים שאובחנו בחלון הזמן המתאים לאחר הדבקה. הבעיה היא שלא תמיד קל לדעת מתי אדם נדבק, באיזה שלב של המחלה הוא נמצא ואם הוא עומד להידרדר או שמצבו יישאר יציב. אפשר לתת את התרופה לכל אדם שמאובחן כחולה בקורונה, אך מדובר במספר עצום של חולים. ומכיוון שזהו טיפול לא זול, כשמספר המאומתים מטפס הגישה הזו פחות ריאלית. אם היו עושים יותר בדיקות היה אפשר לאתר נדבקים סמוך לזמן שבו היתה ההדבקה, אך אנו לא קרובים לכך בכלל. אפשרות אחרת היא לתת את הטיפול רק למי שכבר מציג תסמינים ראשוניים, או לבני ביתם של חולים שאובחנו לאחרונה, אך גם במקרה זה אלה הרבה מאוד אנשים.

משרד הבריאות החליט לנקוט בגישת ביניים, ונותן לקופות החולים חופש יחסי בהגדרת החולים להם תינתן התרופה, תחת ההנחייה הבסיסית שמדובר על חולים במצב קל או בינוני, וברמת סיכון גבוהה להדרדרות על מנת לקבל את הטיפול. חולים קשישים, בפרט עם עם מצבי רקע שמסכנים אותם, וניתן להוכיח כי הם בחלון הזמן המתאים לטיפול הם המועמדים המתאימים ביותר. אולם, מתוך העובדה שאנשים שאינם מחוסנים נמצאים בסיכון רב יותר להדרדרות, נוצר מצב שרבים יתארו כלא הוגן, בו אנשים שבחרו לא להתחסן והעמידו את עצמם וסביבתם בסכנה, יתועדפו על פני אנשים שכן התחסנו. ייתכן שהם אף צעירים יותר, והסיכון הבסיסי שלהם (לולא החיסונים) היה נמוך משמעותית. בזמן הזה המחוסן כבר יכול לצאת מחלון הזמן האופטימלי לטיפול.

בדרך כלל, מדינות מעדיפות להשקיע יותר כסף בטיפולי מניעה ופחות בטיפולים אקוטיים, לכן יש דגש רב על מתן חיסונים ועל עטיית מסכות, ונראה שאפשר להוסיף לרשימה הזו מתן נוגדנים חד-שבטיים לאוכלוסיות בסיכון כדי למנוע הדבקה. אבל אם מתייחסים לטיפול זה כאל טיפול שיש לתת לכל מאומת, חולה או בן בית של אחד – הוא כבר הופך לטיפול שאינו מניעתי אלא אקוטי. זה אינו טיעון נגד שימוש בטיפול בצורה זו, אלא נקודה שצריך לחשוב עליה כשמבקרים את המדינה על הבחירות שמתקבלות לגבי רכישה ושימוש בטיפול תרופתי כלשהו, וייתכן שהיא מסייעת להסביר את המדיניות הנוכחית. 

יכול להיות ששימוש ליברלי יותר בטיפול בנוגדנים היה מציל חיי אדם, כפי שנרמז בכתבות לאחרונה, ואולי אפשר היה לתת לחולים את הטיפול הזה בזמן. אך זה נכון כפליים גם לגבי חיסונים, לשימוש נכון במסכות, לבקרה טובה יותר על יבוא וריאנטים חדשים בגבולות ולהקפדה על כללי הריחוק שמומחי משרד הבריאות הציעו לממשלה כשמספר המאומתים החל לנסוק. מותר לבקר את המדינה על כך שלא רכשה נוגדנים חד-שבטיים, אך צריך גם לבקר אותה על שלא עשתה מספיק בשביל להילחם בשמועות כוזבות, לעודד התחסנות, הקפדה על עטיית מסכות ושימוש באמצעים חברתיים למניעת התפשטות הנגיף באוכלוסייה, כל זאת לפני שאנשים הגיעו למצב שבו הם היו זקוקים לנוגדנים חד-שבטיים.

חייבים גם להזכיר את תנועת מתנגדי החיסונים שזורעת ספקות ודיסאינפורמציה בנושא. סביר להניח שרבים מאלה שמושפעים מהמסרים הקיצוניים יותר המופצים על ידי מתנגדי חיסונים יסרבו לקבל טיפול שבהגדרה הוא סוג של חיסון, אך אם הם מאמינים שאפשר לא להתחסן מפני שממילא יש טיפול יעיל שהם יכולים לקבל אם יחלו זה מסוכן – האנשים האלה אינם יודעים שהוא יעיל רק כשהוא ניתן בנסיבות מסוימות שאינן תקפות לרבים מהחולים. כל שיחה על הטיפול הזה שנעשית בלי לציין את חסרונותיו ובלי לעודד אנשים לצאת ולהתחסן, לעטות מסכות ולהיבדק ככל האפשר, היא בעייתית ביותר. 

הטיפול בנוגדנים חד-שבטיים הוא טיפול מופלא המבוסס על טכנולוגיה מדהימה, אבל כמו כל טיפול רפואי אחר יש לו יתרונות, חסרונות, והתוויות מסוימות לשימוש. כשבוחנים אותו אפשר להבין שזו אינה תרופת פלא, וגם אם הוא יכול לעזור לרבים הוא אינו תחליף לשמירה מדוקדקת על הנחיות משרד הבריאות.