פיתוח חיסון לקורונה

פיתוח חיסון לקורונה – אתיקה וניהול סיכונים, או למה זה לוקח כל כך הרבה זמן?

פיתוח חיסון בטוח ויעיל כנגד וירוס הקורונה הוא אתגר גלובלי אדיר הנושא השלכות רפואיות, כלכליות וחברתיות קריטיות. כ-120 חיסונים נמצאים כיום בשלבי פיתוח שונים, חלקם מתקדמים, ועם זאת, על פי ההערכות, יידרש זמן מה עד לאישור חיסון בטוח, יעיל וזמין לכול. זאת מכיוון שהחיסון המנצח צריך לעמוד בדרישות רגולטוריות מחמירות בכל שלבי הפיתוח ולעבור את כולם בהצלחה.

ניהול סיכונים בפיתוח חיסון מבוסס על חישובים סטטיסטיים מחמירים ביותר. החיסון לקורונה צפוי להינתן לכלל האוכלוסייה, שרובה בריאה. ההערכה היא שהמגפה תיעלם כאשר 70% מאוכלוסיית העולם, כ-5.6 מיליארד איש, יהיו מחוסנים כתוצאה מחיסון או מהידבקות טבעית. במספרים עצומים כאלו, אפילו סיכוי מזערי לתופעת לוואי חמורה כגון מחלה קשה הינו סיכון משמעותי. לדוגמה, אם הסיכוי למחלה קשה כתוצאה מהחיסון הוא 0.01%, חיסון של מיליארד בני אדם עלול לפגוע ב-100,000 מהם. אירועים נדירים כאלו קשה לאתר אפילו בניסוי קליני נרחב (שלב 3) הכולל כ-30,000 איש.
בשל ההשלכות הקשות של המגפה, והתקווה הטמונה בחיסון, יש פיתוי מסוים באפשרות לקצר תהליכים ולדלג על שלבים בפיתוח החיסון לקורונה, אולם ההיסטוריה מלמדת כי היענות מלאה לדרישות רגולטוריות מחמירות והקפדה על כל שלבי הפיתוח הקליני הינן הכרחיות.

הסדרה של ניסויים קליניים בבני אדם

עד תחילת שנות ה-50 לא הייתה כמעט התייחסות בחוק הבינלאומי לניסויים קליניים בבני אדם. בשנת 1948 נערכו משפטי נירנברג, שבהם הועמדו לדין פושעים נאציים על פשעים שביצעו כנגד האנושות, כולל ניסויים מחרידים שבוצעו באסירי המחנות למטרות מחקר. אז פורסם קוד נירנברג, שניסח לראשונה את זכויות היסוד של המשתתפים במחקר הקליני. הזכות העיקרית היא הסכמה מדעת ורצון חופשי להשתתפות במחקר, שעליהם מצהיר המשתתף לאחר שקיבל מידע מלא וברור הן לגבי התועלת והן לגבי הסיכונים שבמחקר. כמו כן, המשתתף יכול להפסיק בכל עת את השתתפותו במחקר ללא שום כורח או כפייה.

בשנות ה-50 נעשה שימוש בכמה תרופות שהטיפול בהן הוביל לתוצאות הרות אסון עקב העדרם של מחקרים קליניים מסודרים. תלידומיד (Thalidomide), תרופה שהייתה נפוצה באירופה, ניתנה ללא מרשם גם לנשים בהריון אף שהשפעתה על העוברים כלל לא נבדקה בניסויים פרה-קליניים וקליניים. בעקבות הטיפול בתרופה נולדו אלפי עוברים בעלי מומים קשים. פרשה זו גרמה לזעזוע עולמי והמחישה את חשיבותם של ניסויים קליניים מבוקרים בבחינת תרופות חדשות ושל גופי בקרה חזקים שיאכפו תקנות אלו. 

במחקר Willowbrook 1955, ילדים בעלי פיגור שכלי הודבקו במכוון בנגיף הצהבת (Hepatitis A) במסגרת מחקר לבחינת יעילות של חיסון ניסיוני כנגד הנגיף. אירוע זה הוביל לפיתוח כללים המסדירים השתתפות של אוכלוסיות פגיעות – אנשים עם מוגבלות, ילדים, נשים בהריון, אסירים, חיילים וכו' – במחקרים קליניים. פרשה זו הדגישה את הצורך בהסכמה מדעת וברצון חופשי מצד המטופל לפני קבלת טיפול ניסיוני.

מקרים אלה ואחרים הובילו לניסוח "הצהרת הלסינקי" (פינלנד, 1964) על ידי ארגון הבריאות העולמי. ההצהרה מתבססת על קוד נירנברג וקובעת את הסטנדרטים האתיים במחקר הקליני. הצהרה זו מבוססת על מחויבותו של הרופא לטיפול מיטבי, על שקילת תועלת מול סיכון למטופל ועל עדיפותן של זכויות הפרט על התועלת לחברה. 

רוב מדינות העולם אימצו את עקרונות הצהרת הלסינקי בחוק מחייב לביצוע מחקרים קליניים. בישראל הוכנסו עקרונות אלו לתקנות בריאות העם (ניסויים רפואיים בבני אדם התשמ"א 1980), המסדירות ניסויים קליניים באמצעות משרד הבריאות. הניסויים נערכים על ידי רופא אחראי המגיש בקשה לאישור ביצוע הניסוי לוועדת הלסינקי הפועלת בכל מוסד רפואי. מחקר שיש בו סיכון גבוה מחייב אישור נוסף של הוועדה העליונה במשרד הבריאות. 

כיום קיימים סטנדרטים בינלאומיים לכל נוהלי המחקר הקליני (תכנון, עריכה, רישום, ביצוע ודיווח) המאוגדים תחת כללי ה-GCP Good Clinical Practice – סטנדרט בינלאומי אחיד המבטיח הגנה על זכויותיהם של המשתתפים במחקר הקליני ועל ביטחונם. 

יש לציין בהקשר זה את פרשת עומר 2: ניסוי לבחינת חיסון כנגד מחלת הגחלת (אנתרקס) שפותח בישראל. הניסוי נערך בחיילים בניגוד לכל כללי האתיקה ונהלי המחקר הקליני. מידע נוסף על פרשה זו נמצא כאן: חיסון גחלת בישראל.

 שאלות אתיות בפיתוח החיסון לקורונה

הערכת היעילות והבטיחות של חיסון חדש לקורונה צריכה להיעשות על פי כל הכללים המדעיים והסטטיסטיים: ניסוי קליני שלב 3 יתבצע במרכזים רפואיים רבים ובמדינות שונות ויכלול כ-30,000 משתתפים. מתווה הניסוי הוא אקראי מבוקר (RCT) בעל שתי זרועות – זרוע החיסון (המשתתף מקבל את החיסון) וזרוע פלסבו (המשתתף מקבל חיסון דמה נטול השפעה פיזיולוגית). שיוך המשתתפים לכל זרוע הוא אקראי 1:1 (כלומר לכל משתתף סיכוי שווה להשתייך לאחת מקבוצות המחקר). בנוסף קיימת סמיות כפולה (double blind) שמשמעותה שגם הרופא וגם המשתתף אינם יודעים אם המשתתף מקבל את החיסון או את הפלסבו. 

בניסויים להערכת החיסון לקורונה המשתתפים מחולקים, בשל רמת הסיכון, לשתי קבוצות גיל: צעירים עד גיל 60 ומבוגרים מעל לגיל זה. בנוסף נבדקים מינונים שונים של החיסון, ולאחר מתן החיסון נערך מעקב קליני במשך חודשים רבים. מתווה כזה מאפשר הערכה אובייקטיבית של בטיחות ויעילות תוך השוואה לקבוצת ביקורת הולמת. תוצאות הניסוי מדווחות לרשויות הרגולטוריות ולוועדות הלסינקי שאישרו את הניסוי ומפקחות עליו, ויש לפרסמן בעיתונות המדעית. מתווה הניסוי המלא מפורסם במאגר הניסויים הקליניים של מכון הבריאות האמריקאי (NIH).  

חברות המפתחות חיסון לקורונה בארה"ב ובאירופה עומדות בכללים אלו ומצייתות לרשויות הרגולטוריות. החיסון הרוסי (ספוטניק 5), לעומת זאת, הוא נעלם גדול: הרשויות הרגולטוריות ברוסיה אינן פועלות בשקיפות, המידע לגבי החיסון מועט מאוד וחסוי ברובו, ושום מאמר מדעי לא פורסם בנושא. מה שפורסם הוא שהחיסון ניתן לחיילים בניגוד לכללי האתיקה וכי הוא יינתן לכלל הציבור במקביל לניסויי שלב 3. גם לגבי חיסונים המפותחים בסין פורסם כי הם לא עמדו בכל שלבי הניסוי הקליני (לא נערך ניסוי פרה-קליני בבעלי חיים לפני מתן החיסון לבני אדם). החיסון ניתן כבר עתה לעובדי מדינה ולחיילים ללא מתן הסכמה מדעת ובמקביל לניסוי שלב 3.

דיון מדעי ער מתנהל לגבי השאלה אם לאפשר ניסויי אתגר אנושיים (Human Challenge Trial-HCT) במהלך פיתוח החיסון לקורונה. בניסוי כזה נחשפים המשתתפים באופן יזום לנגיף הקורונה וכך אפשר לבדוק את יעילות החיסון בצורה מהירה ומדויקת יותר. ניסוי כזה מסכן הן את המשתתפים עצמם ובמיוחד את אלה המקבלים את חיסון הדמה, והן את האוכלוסייה הסובבת אותם ונחשפת לנגיף דרכם. יתרונותיו בכך שהוא חוסך זמן רב ומאפשר לצמצם את מספר המשתתפים במחקר בצורה ניכרת.  בתהליכים מואצים אלה חשוב כמובן לשקלל את הסיכון למטופל וסביבתו עם התועלת לכלל האוכלוסייה ולצמצם סיכונים ככל האפשר – (למשל לשמור בבידוד ותחת בקרה רפואית משתתפים שחוסנו ונחשפו לנגיף) – וכמובן לפעול על פי מתווה מחקרי מאושר.

חיסון שלא פותח ולא אושר כיאות מסכן את הציבור לא רק משום שהוא אולי אינו בטוח, אלא מאחר שהוא עלול ליצור תחושת ביטחון חסרת בסיס בקרב המחוסנים ובהמשך לגרום לאובדן אמון הציבור והימנעות מהתחסנות. לכן ראוי לחכות בסבלנות להשלמת כל שלבי הפיתוח, לרבות פרסום התוצאות וביקורת מדעית, לפני שהחיסון יוצע לציבור.