דלקת שריר הלב (מיוקרדיטיס) והחיסון נגד נגיף הקורונה
תאריך פרסום: 27/05/21
תאריך עדכון: 28/08/21
החיסונים לקורונה שאושרו בישראל נבדקו במחקרים קליניים (פאזה III) שכללו עשרות אלפי משתתפים ואיפשרו לגבש הערכה שהתועלת מהחיסון גבוהה מכל הסיכונים הידועים והפוטנציאליים. מחקר פאזה III של חברת פייזר כלל יותר מ-40 אלף משתתפים, שמחציתם קיבלו את החיסון ומחציתם זריקת פלצבו. המחקר הדגים בטיחות טובה בקרב מחוסנים. תועדו בו תופעות הלוואי השכיחות בתגובה לחיסון ולא זוהו בו תופעות לוואי חמורות שנגרמו מהחיסון. בכלל זה לא תועדו בו מקרים של רגישות אלרגית חמורה (אנפילקסיס) או דלקת שריר הלב (מיוקרדיטיס). [1-2]
היעדר תופעות לוואי חמורות במחקר בגודל זה מאפשר לשלול את האפשרות שהחיסון גורם לתופעות אלה בשכיחות גבוהה יותר מאשר שברירי אחוז. כך מאפשר המחקר להעריך את כדאיות השימוש בחיסון. לצד זאת, מידע זה לא שולל באופן מוחלט את האפשרות שקיים סיכון נדיר יותר, או סיכון בתת-קבוצה מסוימת של אנשים, להתפתחות תופעה שלא זוהתה במחקר. גילוי תופעות לוואי נדירות חדשות לאחר שנעשה שימוש נרחב בתכשיר רפואי כגון תרופה או חיסון הוא דבר שכיח וצפוי. כדי לאסוף מידע נרחב יותר על בטיחות החיסון קיימות בעולם מערכות רבות לניטור בטיחות של תכשירים רפואיים לאחר השיווק (Post marketing). תהליך זה אף מוגדר כשלב רשמי באיסוף מידע לגבי בטיחות תכשירים רפואיים, שלב 4. כאשר מתגלה תופעת חדשה, הקשורה להערכת היצרן או הרגולטור לשימוש בתכשיר, מוסיפים מידע לגבי התופעה בעלון המידע של התכשיר.
מאז אישור החיסון הוא ניתן למרבית האוכלוסייה בישראל, כמו גם למאות מיליונים ברחבי העולם. השימוש הנרחב בחיסון איפשר איסוף מידע בטיחות רב וזיהוי תופעות נדירות שלא זוהו במחקר פאזה III. תחילה זוהו מקרים נדירים מאוד של אלרגיה חמורה המתרחשים בשכיחות של אחד ל-200 אלף עד אחד למיליון [3]. כעבור מספר חודשים זוהו גם מקרים נדירים של דלקות בלב.
ככלל, הגורמים לדלקות בלב מגוונים, אך לרוב המקור הוא מחלות נגיפיות [4]. דלקות כאלה נדירות יחסית ושכיחותן מוערכת בעשרה עד עשרים מקרים ל-100 אלף בני אדם בשנה [5]. הדלקות יכולות להתפתח בקרום הלב (פריקרדיטיס) ובשריר הלב (מיוקרדיטיס), אך מכיוון שחולים רבים סובלים משני סוגי הדלקת יחד, וגם קשה להבחין ביניהם, לעתים קרובות עורכי המחקרים מתייחסים אליהם כאל דלקת מסוג אחד. חומרתן של דלקות בלב יכולה לנוע בין תסמינים קלים וחולפים (ולעיתים אף לא מובחנים, אלא רק בדיעבד) לבין מצב מחלה מסוכן. חומרה זו תלויה בין היתר בגורמים שמובילים להתפתחותן של דלקות אלה.
דיווחים שאסף משרד הבריאות על בטיחות החיסון הצביעו על קשר בין דלקת בלב לקבלת החיסון. בעקבות המידע נערכה בדיקה מעמיקה בנושא על ידי שלושה צוותים נפרדים. הבדיקה הראתה כי האירועים התרחשו בעיקר בקרב צעירים (בנים) לאחר המנה השנייה של החיסון, וכי 95% מהמקרים היו בדרגה קלה (ללא פגיעה משמעותית בתפקוד הלב) וחלפו בתוך ימים ספורים. ממצאי הבדיקה הובילו את משרד הבריאות להסיק שקיימת סבירות לכך שאירועי המיוקרדיטיס נגרמו מהחיסון [6]. הנושא נבדק בהמשך על ידי ה-CDC בארה"ב, שמצא ממצאים דומים [7-8].
קיימות הערכות שונות בנוגע לשכיחות התופעה. הגבוהות שבהן נעות בין 1:6,000 ל-1:15,000 בקרב בנים בני 30-16. שכיחות התופעה בקרב גילאים גבוהים יותר נמוכה בהרבה (בין 1:60,000 לאחד למאות אלפים), מה שכנראה הקשה על זיהוי התופעה [6-8]. בקרב בנים בני 15-12, הנתונים בישראל מצביעים על שכיחות של אחד ל-18,000 מתחסנים [9]. בקרב בנות בכל הגילים התופעה נדירה הרבה יותר. לכל הדעות מדובר בתופעה נדירה המתרחשת בעיקר בקרב בני נוער וגברים צעירים, ובדרגה קלה. לאור זאת ישנה הסכמה רחבה שתועלת החיסון נותרה גבוהה משמעותית מהסיכונים, וגורמי רפואה רבים מעודדים את המשך השימוש בחיסון.
הערכת הכדאיות של החיסון נובעת משילוב של הערכה שהסיכונים הכרוכים בחיסון נמוכים ושהתועלת בהפחתת תחלואה ותמותה מקורונה גבוהה בהרבה. למעשה, הנזקים הידועים של קורונה כוללים גם סיכון גבוה בהרבה למיוקרדיטיס, כמו גם לסיבוכים רבים אחרים [10].
הערכה זו תקפה גם בקרב צעירים ובני נוער. אף שהסיכונים מקורונה בגיל צעיר נמוכים יותר, עדיין צפויה תועלת ניכרת מהחיסון. הנתונים מצביעים על כך שבקרב בני נוער, בערך אחד מכל 300-250 מאומתים התאשפז ואחד מכל 2,000-1,700 חלה במחלה בינונית עד חמורה [11]. בנוסף, לפי ההערכות כ-5%-14% מהצעירים סובלים מתסמינים ארוכי טווח [12] ואחד מכל 3,000 מאומתים סובל מתסמונת דלקתית רב מערכתית מאוחרת (MIS-C). לבסוף, מחקרים עדכניים מראים שאפילו הסיכון למיוקרדיטיס לכשעצמו גבוה יותר באופן ניכר בקרב הנדבקים בקורונה מאשר מקבלי החיסון לקורונה [10,13-14]. מחקר של קופת חולים "כללית" מצא שבקרב מחוסנים הסיכון למיוקרדיטיס גבוה פי 3.2 מהרגיל, ואילו בקרב חולי קורונה הסיכון גבוה יותר מפי 18(!) מהרגיל [10].
המידע על הסיכון למיוקרדיטיס, כמו גם הסיכון לאלרגיה חמורה, נוספו כמקובל לעלון המידע של החיסון לקורונה. פרסום המידע על ידי הרשויות מאפשר היכרות עם הסיכונים האפשריים מהחיסון, גם אם הם נדירים, וכן מעלה את המודעות אליהם וכך מאפשר טיפול רפואי מיטבי. לצד מידע חשוב זה, המידע הרב על התועלת של החיסון ופרופיל הבטיחות שלו ביסס היטב את כדאיות השימוש בחיסון והוביל את גורמי הבריאות לעודד שימוש נרחב בו. הצטברות המידע הרב גם הובילה לאחרונה את ה-FDA למסקנה שאפשר להתקדם מעבר לאישור הראשוני לשעת חירום (EUA) ולאשר את החיסון במסגרת אישור מלא (BLA), תוך ציון הסיכונים בהודעת האישור ובעלון הנלווה [15].
[1] סיכום ה-FDA של מחקר פאזה III של החיסון
[2] סיכום המידע בבסיס החלטת אישור החיסון לבני נוער (Health Canada)
[3] נתונים של ה-CDC על אירועי אנפילקסיס
[4] הודעת ארגון הקרדיולוגיה האמריקאי בנוגע לבדיקת הקשר בין החיסון למיוקרדיטיס ולחשיבות מבצע החיסונים
[5] מחקר בינלאומי עם 126 מיליון משתתפים שאמד את השכיחות הרגילה של דלקות בלב ותופעות בריאותיות אחרות
[6] סיכום ממצאי הבדיקה של אירועי מיוקרדיטיס בישראל, ינואר-מאי
[7] הערכת הסיכון של מיוקרדיטיס, CDC
[8] סיכום המידע וההמלצות של ה-CDC ביחס למיוקרדיטיס
[9] נתונים על מיוקרדיטיס בישראל עד חודש אוגוסט, ובכללם נתוני בני 12-15
[10] מחקר קופת חולים "כללית" על בטיחות החיסון לקורונה
[11] נייר עמדה של ארגון רופאי הילדים על החיסון בבני נוער, עם פירוט על קורונה בילדים
[12] סקירה קצרה של הערכות שונות של תסמינים ארוכי טווח בילדים
[13] מחקר על מיוקרדיטיס בבדיקות סקר ומעקב של ספורטאים מחלימים באוניברסיטאות בארה"ב