אודות וריצלה זוסטר

הרפס, אבעבועות רוח, שלבקת חוגרת – Varicella zoster – ווירוס פעיל במיוחד.

וריצלה זוסטר (Varicella zoster, או VZV) הוא וירוס ממשפחת וירוסי ההרפס (נקרא גם "נגיף ההרפס אנושי 3" או HHV3), ווירוסים לרוב מדבקים ביותר המאופיינים ביכולתם לשרוד בגוף במצב שקט ולהתפרץ שוב בהמשך החיים. ווירוס הוריצלה גורם למחלת חום עם פריחה המוכרת כ"אבעבועות רוח", כמו גם לתופעה המוכרת כ"שלבקת חוגרת".

הווירוס דומה לשני ווירוסים אחרים ממשפחת ההרפס, ווירוסי הרפס סימפלקס 1 ו -2. אלה גורמים להרפס השפתיים והרפס אברי המין הידועים לשמצה.

שם המחלה מרמז על ההתיחסות הדומה שהיא קיבלה בעבר, לפני עידן הרפואה המודרנית, כאחותה החורגת והקלה של מחלת האבעבועות השחורות. אבעבועות שחורות היתה מחלה קטלנית במיוחד (תמותה של 20%-60% מהחולים בה), ואפשר לחלוטין לדבר עליה בזמן עבר, כיוון שזו המחלה הראשונה (והאחרונה, בינתיים..) שהוכחדה כליל, כבר ב-1980! כיפאק היי לחיסונים ולארגון הבריאות העולמי! כן ירבו.

נחזור לאבעבועות רוח, שהמחולל שלה אמנם אינו קשור לזה של אבעבועות שחורות אולם הוא לא סימפטי בכלל כשלעצמו.

אבעבועות רוח נמנית על מחלות הילדים המידבקות ביותר, ולמעלה מ-90% ממי שנחשף אליה נדבק בה במידה והוא אינו מחוסן. לפני החיסון מרבית הילדים נדבקו במחלה בין הגילאים 3 – 6 וככל שגיל ההידבקות מבוגר יותר כך עשויה היתה המחלה להיות קשה יותר ומרובת סיבוכים. עובדה זו ייצרה את הפרקטיקה של "מסיבות הדבקה" שהיתה נהוגה בעידן שלפני החיסון כדי למנוע את הסיבוכים של הופעת המחלה בגיל מבוגר, אולם כיום, בהינתן החיסון, הפרקטיקה הזו מסוכנת וחושפת את הילדים למחלה שכרוכה בסיבוכים פוטנציאליים שלא לצורך, וגם כיוון שכל מי שחלה במחלה ממשיך לשאת את הווירוס בגופו וחשוף להתפרצות שלו בגיל מבוגר בדמות שלבקת חוגרת.

תסמיני המחלה

ההדבקה הראשונית מתרחשת לרוב דרך מערכת הנשימה. זמן הדגירה של המחלה לפני הופעת סימפטומים הוא כ-21-7 יום, אבל כבר יומיים לפני הופעת הסימפטומים החולה מדבק דרך הפרשותיו.

המחלה מתחילה מהופעה של חולשה ועליית חום, ובמקביל מתפתחת הפריחה האופיינית, שמתחילה באזור הבטן ומתפשטת לפנים והזרועות. הפריחה האופיינית מתבטאת בנגעים מגרדים העוברים חמישה שלבים: בהתחלה הם אדומים, קטנים ושטוחים, כעבור 6-8 שעות הם הופכים מורמים מעט מן העור, בהמשך הם מתמלאים נוזל שקוף והופכים לשלפוחיות (אבעבועות). כשהנוזל הופך למוגלתי זה השלב המדבק ביותר של המחלה, שכן השלפוחיות מכילות כמות גדולה של ווירוסים. בסופו של התהליך השלפוחיות מתייבשות ומגלידות עד להיעלמותן, כאשר בשלב זה הנגעים עצמם כבר אינם מדבקים. נגעים חדשים מופיעים במשך כ-5 ימים ורובם מגלידים עד היום השישי. החום נמשך כל עוד מופיעות שלפוחיות חדשות.

החולה מפסיק להיות מדבק לאחר שכל השלפוחיות הגלידו, כ-5 עד 6 ימים מהופעת הפריחה לראשונה. הגלדים נעלמים סופית תוך פחות מ-20 ימים.

גירוד הפריחה עשוי לגרום לפצעים, לזיהום חיידקי משני ולהיווצרותן של צלקות. זיהום של השלפוחיות גורם לרבע מכלל המקרים של זיהום בחיידק Streptococcus pyogenes בילדים, המכונה גם "החיידק הטורף", אך עם זאת, לשמחתנו לא מדובר בתופעה נפוצה למדי. אם לא מגרדים את הנגעים הם נעלמים בד"כ כעבור זמן קצר.

סיבוכי המחלה

המחלה עצמה, ככל שהיא לא נעימה, לרוב לא מסוכנת עבור ילדים בריאים. סיבוכי המחלה נדירים (אך קיימים) בילדים, ונראים בעיקר במבוגרים. הסיבוכים נוטים להיות חמורים יותר ככל שהחולה מבוגר יותר.

בין הסיבוכים ניתן לראות: פגיעה מוחית שמתבטאת בהפרעות תנועה או דלקת מפושטת של המוח, דלקת קרום המוח, דלקת ריאות, תסמונת Reye, דלקת כבד, שלשולים, דלקת אוזניים ועוד.

הווירוס מסוכן ביותר לנשים הרות, בעיקר בשליש הראשון של ההריון, שכן הוא עובר לעובּר ועלול לגרום לו לנזקים חמורים ובלתי הפיכים: פיגור שכלי והתפתחותי, עיוורון, עיוותים בגפיים, צלקות עוריות, הפרעות במערכת העיכול ומשקל לידה נמוך. חלק מהריונות אלה יעברו הפלה טבעית, אך אחרת מקובל לשקול הפסקת הריון.

טיפול

למרות שקיימים טיפולים תרופתיים יעילים כנגד ווירוסים ממשפחת ההרפס, במקרה של אבעבועות רוח ללא סיבוכים הרווח מהטיפול זניח, ולכן מקובל לתת טיפול תומך בלבד: תרופות ממשפחת האנטי-היסטמינים יכולות לסייע בהקלה על הגרד, תרופות להורדת החום במקרה הצורך, הקפדה על גזירת ציפורניים וכמובן הרבה הרבה חום ואהבה.

מניעה היא תמיד האפשרות הטיפולית הכי טובה, וכאן חשוב להזכיר את חשיבותו של החיסון כנגד וריצלה זוסטר, הן בהגנה ישירה על הפרט והן בהפחתת הסיכוי להיחשף לווירוס (כי פחות אנשים נדבקים ומעבירים אותו הלאה).

אודות החיסון

לפני הכנסת החיסון לשגרת החיסונים דיווחי משרד הבריאות סיפרו על אישפוזים של כ-300 איש בישראל מדי שנה כתוצאה מסיבוכים של המחלה, 2/3 מהם ילדים. ילד אחד עד שניים מתו ממנה כל שנה.

תרכיבי חיסון נגד הווירוס קיימים כבר למעלה מעשור. התרכיב מכיל ווירוסים מוחלשים והוא ניתן בזריקה. תפקידו של הווירוס המוחלש הוא לגרות את המערכת החיסונית לייצר נוגדנים למחלה, וכך נמנעת התפתחותה.

החיסון ניתן בארץ החל משנת 2008 במסגרת החיסון המרובע (MMRV) בשתי מנות: הראשונה בגיל 12-15 חודשים והשנייה בכיתה א'.

החיסון הנוכחי אינו מונע תמיד את המחלה, אך אצל מקבלי התרכיב התסמינים קלים הרבה יותר וכמעט ללא סיבוכים מסוכנים. כנראה שהווירוס, במקרה זה, לא נשאר בגוף (במערכת העצבים) ולכן השלב השני של המחלה – השלבקת החוגרת – אמור להימנע לגמרי.

לא ניתן לחסן נשים בהריון או שמתכננות להרות בשלושת החודשים שלאחר החיסון וגם לא אנשים פגועי מערכת חיסון. לאנשים אלה, אם הם נחשפים למחלה, מומלץ לקבל נוגדנים (חיסון סביל – אימונוגלובולינים) כנגד הווירוס. כיסוי חיסוני מספק של האוכלוסיה יסייע לאנשים אלה להמנע מהסיכון שבחשיפה למחלה

תופעות לוואי אפשריות של החיסון – כ-20% מהמתחסנים מפתחים תגובה מקומית באזור ההזרקה – כאב, אדמומיות, ונפיחות. אצל חלק מהם מופיעה פריחה קלה יחסית של המחלה והם יכולים להדביק אנשים בסביבתם (בעיקר פגועי מערכת חיסון). תופעות נוספות, נדירות מאד: פרכוסי חום, דלקת ריאות, הלם אנאפילקטי (תגובה אלרגית). היו דיווחים לגבי פגיעה  נוירולוגית לאחר החיסון, אך הם היו כל כך נדירים שלא הצליחו לקבוע האם ישנו קשר לחיסון.

חלק מהמחוסנים מפתחים, חודשים או אף שנים לאחר החיסון, מחלה קלה דמויית אבעבועות (modified varicella-like syndrome – MVLS), כמעט ללא סיבוכים.

חשוב להדגיש שגם בחיסון הזה – הסיכויים לסיבוכים מהחיסון קטנים לאין ערוך מהסיכונים לסיבוכים מהמחלה עצמה.

שלבקת חוגרת – Shingles

לאחר שהחולה מחלים מאבעבועות רוח, הווירוס העקשן נשאר חבוי בגוף במצב רדום (לטנטי) במערכת העצבים. אצל 10%-20% מהחולים שחלו באבעבועות, הווירוס יתפרץ שוב אפילו 40-80 שנה לאחר המחלה הראשונה. התפרצות זאת היא למעשה "שלבקת חוגרת". התופעה יכולה להופיע בכל גיל, אולם היא שכיחה יותר לאחר גיל 50.

תסמיני המחלה

שלבקת חוגרת מתחילה בהופעת כאבים חזקים מאוד באזור מסויים על פני העור. זהו למעשה האיזור שקשור לעצב בו "התחבא" הווירוס כל השנים. בהמשך תופיע בשטח העור הזה פריחה כואבת עם שלפוחיות. המחלה לרוב חולפת מעצמה לאחר כשלושה שבועות, אך הכאבים באזור עלולים להימשך אפילו מספר חודשים (!) אחר מכן ואף להפוך לכאבים כרוניים. האבחון נעשה כאשר שלפוחיות מופיעות לאורך 'חגורה' של עור, כמעט תמיד רק בצד אחד של הגוף. באנשים עם דיכוי של המערכת החיסונית המחלה עלולה להופיע במספר איזורים ואפילו על  פני כל  הגוף.

הטיפול הוא טיפול תומך בלבד, כלומר בעיקר נוגדי כאבים, לעיתים עד צורך אפילו בתרופות ממשפחת האופיאטים (מורפיום ונגזרותיו). אם לוקחים תרופות אנטי-ויראליות לפני הופעת השלפוחיות, הסימפטומים נוטים להיות חלשים יותר ולהעלם מהר יותר, אך האבחנה במקרים רבים תתבצע לאחר שלב זה.

במקרים נדירים פוגעת מחלת השלבקת בתינוקות מתחת לגיל חצי שנה, שלא קבלו מאמהותיהם (לרוב שלא חלו בעבר במחלה או לא חוסנו כנגדה), את הנוגדנים שיגנו עליהם.

השלפוחיות העוריות של חולה עם שלבקת חוגרת כוללות את הווירוס וריצלה זוסטר, ולכן בעת התפרצות החולה מדבק כאילו היה ילד עם אבעבועות רוח. כלומר, חולה בשלבקת חוגרת יכול להיות המקור לתחילתה של מגפה חדשה שפוגעת בילדים הצעירים (והמבוגרים – אם יש כאלה) שעדיין לא חלו במחלה ולא חוסנו.

מרבית אלה שחלו באבעבועות רוח לא יחלו במחלה זו שוב, כי מערכת החיסון זוכרת את הווירוס ומייצרת כנגדו נוגדנים (למרות שיש גם מיעוט שיחלה באבעבועות יותר מפעם אחת). אך נוגדנים אלה, הנמצאים רק במחזור הדם, אינם מונעים את הופעת מחלת השלבקת. הסיבה להופעת השלבקת, למרות קיום הנוגדנים, אינה ידועה, ומשערים שחולשה זמנית של מערכת החיסון גורמת לכך, כפי שניתן לראות במצבים של דיכוי חיסוני (כמו איידס, לימפומה או לאחר טיפול בתרופות שמדכאות את מערכת החיסון). רוב החולים בשלבקת לא יחלו שוב, אולם יש כאלה שהמחלה מופיעה אצלם כמה פעמים עם מופעים רבים של אבעבועות ואף בשני צידי הגוף.

חיסון האבעבועות יעיל גם כנגד שלבקת חוגרת, ויש גם חיסון ייעודי לשלבקת עצמה, שמומלץ לאנשים מעל גיל 60.

מקורות:

1. (Shingles (Herpes Zoster – מתוך אתר ה-CDC
2. Shingles (Herpes Zoster) Clinical Overview – מתוך אתר ה-CDC
3. אבעבועות רוח (Chickenpox) – מתוך אתר Infomed 
4. Heywood, A. E., Wang, H., Macartney, K. K., & McIntyre, P. (2014). Varicella and herpes zoster hospitalizations before and after implementation of one-dose varicella vaccination in Australia: an ecological study. Bulletin of the World Health Organization, 92(8), 593-604.‏ (קובץ PDF)