למה אין עדיין חיסון נגד CMV?

נגיף ה-CMV עלול להזיק לעוברים ולאנשים בעלי מערכת חיסון מוחלשת. האתגר: למצוא חיסון לנגיף שיודע להערים על מערכת החיסון! וגם: איך אפשר להגן על עצמנו מהדבקה בינתיים

Cytomegalovirus, או בקיצור CMV, הוא נגיף ממשפחת ההרפס. ברוב המקרים ההדבקה בו נטולת תסמינים אך הוא עלול גם להתבטא כמחלת הנשיקה (מונונוקלאוזיס): חום גבוה, כאבי גרון, בלוטות לימפה מורחבות ועוד. לאחר ההדבקה, ה-CMV נשאר חבוי בגוף האדם לכל משך חייו. הנגיף גורם למחלות קשות ואף למוות בשלוש אוכלוסיות: אנשים שמערכת החיסון שלהם מדוכאת (כמו מושתלי איברים), פגים ועוברים שנדבקו בו בעודם ברחם אמם.

הנגיף הוא הגורם הזיהומי המוביל למומים מולדים ויכול לגרום לחירשות, עיוורון, היקף ראש קטן (מיקרוצפליה), פיגור שכלי ובמקרים קשים אף למות היילוד. הנגיף מסכן את העובר בעיקר במקרים שבהם האם נחשפת אליו לראשונה במהלך ההיריון, אך הדבקה בו לפני ההיריון לא מספקת הגנה מוחלטת: גם אצל נשים הרות שכבר נושאות את הנגיף, העובר עלול להידבק אם הן נחשפות לזן אחר של הנגיף, או שהנגיף החבוי בגופן מתעורר. במקרים כאלה השכיחות של הדבקה עוברית נמוכה בהרבה, וגם ההשלכות על העובר לרוב פחות חמורות. אולם, מאחר שמרבית האוכלוסייה נשאית של CMV (כ-80 אחוז מתושבי ישראל), רוב העוברים הפגועים נולדים דווקא לנשים שנדבקו בנגיף עוד לפני שנכנסו להיריון – פשוט כי הן הרוב.
במצבים מסוימים מטפלים בתינוקות שנדבקו בנגיף במהלך ההיריון, ובאוכלוסיות אחרות בסיכון, באמצעות תרופות אנטי-נגיפיות. התרופות הללו לא מרפאות את המחלה, אך הן מאטות את התקדמות הנגיף ומצמצמות את הסיכוי ללקות באחדים מסיבוכי המחלה הקשים. עם זאת, לתרופות עצמן יש תופעות לוואי לא קלות. הדרך הטובה ביותר לצמצם את נזקי הנגיף תהיה למנוע את ההדבקה בו, אך למרות מאמצי מחקר אין עדיין חיסון יעיל נגד הנגיף.

אויב מיומן

יש כמה סיבות לקושי לפתח חיסון ל-CMV. אחת העיקריות היא שהנגיף מתמחה בהתחמקות ממערכת החיסון, עד כדי כך שגם אדם בריא שנדבק בנגיף לא יוכל להיפטר ממנו. יתרה מזאת, הדבקה בזן אחד לא מונעת הדבקה בזנים אחרים. ובהיריון, התגובה החיסונית של האם ל-CMV אומנם מצמצמת את הסכנה לעובר אבל לא מונעת את האפשרות שיידבק. הבעיות הללו נובעות מכך שלנגיף יש מנגנונים רבים שמונעים מתאי מערכת החיסון לזהות תאים שהוא הדביק ולחסל אותם. כמו כן יש לו מצב רדום שבו הוא מתחבא בתוך תאים מסוימים. לא כל המנגנונים האלה מוכרים ומובנים.
כל הנקודות האלה מעלות תהיות לגבי היעילות של חיסון שיפותח נגד הנגיף: האם הוא יוכל למנוע לחלוטין הדבקה ראשונית? אם לא, האם יוכל למנוע מחלה סימפטומטית ואת סיבוכיה? והאם אפשר בכלל ליצור חיסון שיהיה יעיל יותר מהתגובה החיסונית ל-CMV עצמו?
סיבה שנייה היא שהחיסונים צריכים להתאים לכמה אוכלוסיות שונות ובעייתיות. למשל מדוכאי חיסון נפגעים מאוד מהנגיף הזה, אך מאחר שמערכת החיסון שלהם פגועה, לא כל חיסון מתאים להם ומסוגל להגן עליהם. גם כשמתייחסים לחיסון שאמור להפחית הדבקה של עוברים או למנוע אותה.
מדובר בכמה מצבים שונים שמעוררים הרבה שאלות. למשל, האם דרושים חיסונים שונים כדי להגן על אישה שטרם נדבקה לעומת מי שכבר נדבקה? האם אפשר להגן על מי שכבר נושאת את הנגיף מפני הדבקה בזן אחר שלו או מפני התעוררות של הנגיף במהלך ההיריון? איך נבדיל בין הדבקה חוזרת לבין התעוררות ואיך נדע מה החיסון מונע? כל אלה מסבכים את הפיתוח, כי צריך לבדוק את החיסון באוכלוסיות שונות, ולא בטוח שחיסון שיעיל לקבוצה אחת יסייע גם לאחרת.
עוד בעיות נובעות מהקושי לחקור את הנגיף במערכות מודל. CMV יכול להדביק רק בני אדם, ולכן קשה מאוד לחקור אותו במעבדה. הקושי גדל אף יותר כשלוקחים בחשבון שצריך לחקור מנגנונים מורכבים, כמו איך הנגיף מדביק את השליה ועובר דרכה לעובר. אומנם יש נגיפים דומים שמדביקים בעלי חיים אחרים, ואנחנו לומדים מהם לא מעט, אבל יש ביניהם הבדלים חשובים.
נכון להיום, אנחנו פשוט לא יודעים לזהות בתגובה החיסונית נגד CMV את המרכיבים החשובים ליצירת הגנה יעילה מפניו: האם נוגדנים שמנטרלים את הנגיף הם הרכיב העיקרי, או שמא העיקר הוא התגובה של תאי מערכת החיסון שמחסלים את התאים הנגועים בו. יש לזה משמעות רבה, הן בבחירת סוג החיסונים שרצוי לפתח (איזה רכיב של מערכת החיסון צריך לשפעל?), והן לפיתוח בדיקות ליעילות החיסונים – איך נדע שהחיסון עובד? האם נמדוד רמות נוגדנים בדם או משהו אחר?

מאמץ של שנים

המאמץ לפתח חיסון יעיל ל-CMV נמשך כבר שנים רבות. חיסון כזה יהיה חייב להיות יעיל מספיק כדי להצדיק את עלותו, גם אם הוא לא יגן במאה אחוז. חיסונים שפותחו בעבר אומנם הצליחו להפחית במידה מסוימת את התחלואה, אבל אף אחד מהם לא היה יעיל מספיק כדי להיכנס לשימוש המוני.

כרגע יש כמה חיסונים פוטנציאליים שנמצאים בשלבים שונים של ניסויים קליניים, וחלקם מראים תוצאות מבטיחות. גם אם הם יצלחו את כל הבדיקות, כפי שכולנו מקווים, יעברו עוד שנים לפני שחיסון שכזה יהיה זמין. ובינתיים מומלץ לכל אישה בהיריון, ובמיוחד אם טרם נדבקה ב-CMV, להקפיד על כמה כללי היגיינה פשוטים. חשוב במיוחד להיזהר בסביבת פעוטות, כי הם נדבקים בעצמם ועלולים להדביק את הוריהם.

בינתיים מומלץ לכל אישה בהיריון, ובמיוחד אם טרם נדבקה ב-CMV, להקפיד על כמה כללי היגיינה פשוטים

• יש לרחוץ ידיים במים ובסבון לאחר כל מגע עם טיטולים או עם רוק של ילדים.
• אין לנשק ילדים מתחת לגיל 6 שנים על השפתיים או באזור הפנים.
• אין להכניס לפה מוצצים של ילדים.
• אין לאכול או לשתות במשותף עם ילדים מאותה צלחת, כוס או סכו"ם.
• אישה הרה שמפתחת סימנים דמויי מחלת הנשיקה (חום גבוה, כאבי גרון, הגדלת בלוטות לימפה וכו'), צריכה לפנות לרופא המטפל על מנת שיבדוק אם נדבקה בנגיף CMV ולקבל ממנו ייעוץ על הסיכונים לעובר.

מקורות וקריאה נוספת

1. Cytomegalovirus (CMV) and Congenital CMV Infection – אתר ה-CDC
2. בדיקות לאיתור זיהום בנגיף CMV בנשים הרות – חוזר מנכ"ל משרד הבריאות
3. Bialas, K. M., & Permar, S. R. (2016). The March towards a vaccine for congenital CMV: rationale and models. PLoS pathogens, 12(2), e1005355. (קובץ PDF)