הפלרה, זה טוב או רע?

ב-2014 שרת הבריאות יעל גרמן החליטה לאסור כליל על הפלרת המים בישראל, זאת בניגוד להמלצות גופים מקצועיים רבים. האם היה קשר בין החלטת שרת הבריאות לשעבר לבין שיקולים בריאותיים?

תום שדה

ההיסטוריה של הפלרת מי השתייה

השנה היא 1901. רופא שיניים צעיר בשם פרדריק מק'קיי (McKay) פתח מרפאת שיניים בקולורדו ספרינגס שבקולורדו. להפתעתו הרבה גילה כי לרבים מתושבי העיר יש כתמים חומים על השיניים, תופעה שלא נמצא לה תיעוד בספרות הרפואית של אותה תקופה. כמו כל מדען טוב, מק'קיי החל לחקור את התופעה המסקרנת. בתחילה לא הצליח לעורר עניין בנושא בקרב שאר רופאי השיניים והחוקרים. ב-1909 הצטרף אליו רופא שיניים נודע – ד"ר גרין ורדימן בלאק (Black) שהיה אבי רפואת השיניים הניתוחית בארה"ב. השניים חקרו את הכתמים המוזרים במשך שש שנים (עד מותו של בלאק) והגיעו לשתי תובנות עיקריות:
א. הכתמים החומים בשיניים נגרמו על ידי התפתחות לא תקינה של אמייל השן. הם גילו שמבוגרים ששיניהם התפתחו כבר לחלוטין לא נמצאים בסיכון להופעת כתמים בשיניהם. לעומת זאת, ילדים הממתינים להופעת שיניהם הקבועות נמצאים בסיכון גבוה להופעת הכתמים.
ב. הם גילו שהשיניים החומות חסינות באופן מפתיע לריקבון ועששת.

מק'קיי שיער כי ישנו חומר מסוים במים הגורם לכתמים ולאפקט המגן שלהם, אולם בלאק לא היה משוכנע בכך. לאחר מותו של בלאק, המשיך מק'קיי לחקור את הכתמים החומים המוזרים על מנת לגלות מה גורם להם.
בשנת 1923 הגיע מק'קיי לאוקלי שבאיידהו כדי לבדוק מקרים חדשים של כתמים חומים בשיני הילדים המקומיים. לפי הדיווחים, הכתמים החלו להופיע מעט לאחר בנייתו של צינור מים קהילתי חדש. אף שמק'קיי לא מצא שום דבר חריג במים, הוא המליץ על הפסקת השימוש בצינור. תושבי אוקלי נשמעו להמלצתו. כעבור מספר שנים, הכתמים הפסיקו להופיע בקרב ילדי אוקלי. התוצאה חיזקה מעט את השערתו, אבל מק'קיי עדיין לא ידע מה במים גורם לכתמים. התעלומה נפתרה שנים אחדות לאחר מכן.
בעיר בוקסיט שבארקנסו הופיעו הכתמים החומים, אולם בעיר קרובה מאוד אליה הכתמים לא הופיעו. מק'קיי בדק את המים המגיעים לעיירות, אך ללא הועיל. פרסומיו גרמו למדען אחר בשם ה. ו. צ'רצ'יל (Churchill) לבדוק את המים בבוקסיט באמצעות בדיקות מעבדה מתקדמות שלא היו נגישות למק'קיי. הבדיקות הראו שבמים הייתה כמות חריגה של פלואוריד. בינואר 1931 פנה צ'רציל למק'קיי במכתב באורך חמישה עמודים, המפרט את תוצאות הבדיקות. במשך כמה חודשים אסף מק'קיי דגימות מים מאזורים בהם הופיעו הכתמים ומסר אותן לצ'רצ'יל לבדיקה. בכל דגימות המים נמצאו ריכוזים חריגים של פלואוריד. תעלומת הכתמים החומים ומה שגורם להם, נפתרה.

מאוחר יותר, בשנת 1931, הצטרף לחקר התופעה רופא השיניים ד"ר הנרי טרנדלי דין (Trendley Dean), שהיה ראש המחלקה לבריאות השיניים של ארגון הבריאות הלאומי האמריקאי. הוא רצה לבדוק את המינונים הגבוליים בהם פלואוריד במים לא גורם להופעת הכתמים. בסוף שנות השלושים של המאה הקודמת, בעזרת טכנולוגיות חדישות לאותה תקופה, הצליח דין לגלות שריכוז של 1 מ"ג פלואוריד לליטר מים גורם להופעה של כתמים קלים רק בחלק קטן מהאוכלוסייה. כעת רצה לבדוק אם לפלואוריד יש אפקט מגן מפני עששת כפי שרמזו בדיקותיהם של מק'קיי ובלאק. ב-1944 התחיל מחקר רב-שנתי בעיר גראנד רפידס שבמישיגן, שהייתה העיר הראשונה בעולם שהפלירה את מי השתייה שלה באופן מלאכותי. המחקר נמשך כעשר שנים והשתתפו בו יותר מ-30,000 מילדי העיר. המחקר הראה שההפלרה הפחיתה את מקרי העששת בכ-60%.
המחקר נחשב לפריצת דרך בחקר רפואת השן ואבן דרך חשובה במלחמה בעששת, מלחמה שבה נמצאו רופאי השיניים בעמדת נחיתות עד גילוי הפלואוריד והשפעתו על המחלה.
בעקבות הצלחת המחקר, החלו ערים נוספות בארצות הברית ובחלקים אחרים של העולם להפליר את מימיהן. כיום מאות מיליוני בני אדם ברחבי העולם נהנים ממים מופלרים באופן מלאכותי.

הכימיה של הפלרת מי השתייה

בחלק הקודם הבנו מה הביא קהילות ברחבי העולם להתחיל להפליר את מימיהן. בחלק זה נבין מהו פלואוריד, מהי עששת ומהו המנגנון שבאמצעותו פלואוריד מסייע במניעת עששת.

פלואור (F) הוא יסוד כימי מקבוצת ההלוגנים. בטבע הוא נמצא כיון שלילי (F-) הנקרא גם פלואוריד, או כחלק מתרכובת. הפלואוריד דומה מאד מבחינה כימית להידרוקסיד, אחד מהיונים המרכיבים את אמייל השן. הפלואוריד נמצא בתרכובת עם יסודות אחרים, למשל סידן, זרחן ונתרן. כאשר תרכובת כזו באה במגע עם מים היא מתפרקת, ויון הפלואור ושאר היסודות בתרכובות מומסים במים.
פלואוריד יכול להגיע למי השתייה באופן טבעי ובאופן מלאכותי. במקומות מסוימים בעולם ובארץ מי השתייה מופלרים באופן טבעי, משום שמקור המים באזור עשיר בפלואוריד שהגיע מסלעים. מידת ההפלרה הטבעית הזו משתנה והיא יכולה להיות מתחת לכמות המומלצת, בכמות המומלצת או בהרבה מעליה. בהפלרה מלאכותית של מי השתייה מוסיפים פלואוריד למים עד למינון הרצוי, או מפחיתים מהמינון אם יש עודף פלואוריד במים.
קיימים שני מקורות פלואוריד עיקריים להפלרה מלאכותית: הראשון הוא חומצה הקספלואורוסיליצית (H2SiF6), תוצר לוואי של תעשיית הדשנים. השני הוא נתרן פלואוריד (NaF), מינרל טבעי שניתן לכרות מאדמת כדור הארץ. כמו כן, ניתן לייצר אותו על ידי טיפול כימי מסוים בחומצה. כריית נתרן פלואוריד היא יקרה ומזהמת, ולכן בדרך כלל משתמשים בחומצה בתהליך ההפלרה המלאכותית. כשהחומצה מוכנסת למים היא מתפרקת ומרכיביה השונים מומסים במים בתהליך שנקרא הידרוליזה.

יון של פלואור ממקורות שונים הוא בעל אותן תכונות כימיות. כלומר, יון פלואור שמקורו מנתרן פלואוריד ויון פלואור שמקורו מחומצה הקספלואורוסיליצית זהים מבחינה כימית. כשמעריכים את הבטיחות והיעילות של צריכת פלואוריד במי השתייה אין צורך להתייחס למקור הפלואוריד כגורם רלוונטי. עם זאת, יש צורך להתייחס לבטיחות של המרכיבים האחרים של החומצה, משום שגם הם מתמוססים במים. בהמשך, נעסוק בשאלת הבטיחות של המרכיבים הללו.
על פי משרד הבריאות ריכוז הפלואוריד המומלץ במים בישראל הוא 1 מ"ג פלואוריד לליטר מים, או חלקיק פלואוריד על כל מיליון חלקיקי מים. כדי להשיג את רמת ההפלרה הזאת, נהוג בארץ להכניס חומצה הקספלואורוסיליצית למים ביחס של 1.25 מ"ג חומצה לליטר מים. כך מושג ריכוז פלואוריד של 1 מ"ג פלואוריד לליטר מים כשהמימן והצורן שבחומצה מהווים את רבע המ"ג הנותר.
הפלרת מים בצורה זו מהווה טיפול אחד מתוך שלל טיפולים באמצעות פלואוריד. את הטיפולים השונים מחלקים לשני סוגים לפי אופי קליטתם ופעולתם.

הסוג הראשון הוא קליטה ישירה של הפלואוריד אל הגוף, תהליך שמכונה "הפלרה מערכתית". הפלרה מערכתית מושגת על ידי הפלרה של מי השתייה, מלח או חלב, או צריכה ישירה של פלואוריד דרך טיפות או כדורים. הפלואוריד עובר דרך מערכת העיכול, מגיע אל מחזור הדם ומשם אל איברי הגוף. מרביתו של הפלואוריד כלל לא נקלט בגוף ו-60%-80% ממנו נפלטים בשתן. 99% מהפלואוריד שנותר בגוף נקלט ברקמות הקשות, שהן העצמות והשיניים. הכמות המזערית שנותרה מצטברת ברקמות הרכות. כתוצאה מכך, הפלואוריד מגיע גם לרוק בריכוזים נמוכים.
צחצוח במשחות שיניים מופלרות, שימוש במי פה מופלרים ועוד תרפיות פלואוריד נוספות שאינן כוללות בליעה של פלואוריד מהוות את הסוג השני שנקרא "הפלרה חיצונית", מסיבות ברורות. טיפול מסוג זה מעלה זמנית את ריכוז הפלואוריד ברוק, בהתאם לתדירות הטיפול.

מהי עששת?

השן מורכבת משלושה חלקים עיקריים: בחלקה הפנימי נמצא מוך השן – רקמה של כלי דם ועצבים האחראית על התחושה בשן ועל אספקת הדם שלה. מעליה נמצאת שכבת השינן (דנטין), שהיא שכבה קשיחה המחברת בין המוך לבין השכבה החיצונית של השן, האמייל. שכבת האמייל מורכבת בעיקר ממולקולות הנקראות הידרוקסיאפטיט והיא הרקמה הדחוסה ביותר בגוף. שכבת האמייל מגנה על השכבות הרכות והפגיעות יותר הנמצאות תחתיה.
עששת נגרמת על ידי חיידקים הנמצאים בחלל הפה. חיידקי העששת מפרקים סוכרים כדי להפיק מהם אנרגיה שבה הם משתמשים לצורך גדילה והתרבות. תוצר לוואי של פירוק הסוכרים הוא חומצה, שאותה מפרישים החיידקים לחלל הפה. אותה חומצה מפרקת את האמייל והדנטין. תהליך זה יוצר "חורים" בשיניים והוא עלול להוביל לזיהום ולנמק במוך השן ובעצם שמתחתיו. המחלה נפוצה מאד בעולם המערבי, כשבארה"ב היא מחלת הילדים הנפוצה ביותר, בהפרש ניכר מהאחרות.

הפלואוריד עושה זאת באמצעות שלושה מנגנונים עיקריים:
ראשית, כשהוא נקלט מערכתית, הפלואוריד מוטמע באמייל השן ומחזק אותו. הפלואוריד מחליף את יון ההידרוקסיד שבאמייל ומשנה מעט את מבנהו. כתוצאה מכך, האמייל נהפך לדחוס יותר ועמיד יותר כנגד חומצות החיידקים. אפקט זה קורה רק בשלב התפתחות השן ולפני יציאתה לחלל הפה ורק כאשר הפלואוריד נקלט מערכתית אל הגוף.
שנית, עליית ריכוז הפלואוריד ברוק גורמת להטמעה מחדש של פלואוריד באמייל (רה-מינרליזציה). בנוסף, אמייל מחוזק בפלואוריד בצורה זו עובר רה-מינרליזציה מהירה יותר מאשר אמייל שאינו מחוזק בצורה זו.
לבסוף, חיידקי העששת קולטים את הפלואוריד מהרוק אל תוך תאיהם. הוא בתורו פוגע במטבוליזם שלהם, כלומר ביכולתם לעכל סוכר. הדבר מפחית את ייצור החומצה שמעכלת את אמייל השן.
בעבר חשבו שהיקלטות הפלואוריד באמייל השן בצורה מערכתית היא גורם המניעה העיקרי. כיום ידוע שהמנגנון העיקרי שבאמצעותו פלואוריד מונע עששת הוא המנגנון השני – מנגנון הרה-מינרליזציה. אפקט זה מוענק חיצונית מהרוק לאמייל ולא מתוך הגוף, מערכתית.
אף שההגנה העיקרית מוענקת חיצונית, הפלרת מים, שהיא הפלרה מערכתית, עדיין חשובה משום שהיא כוללת גם את יתרונות ההפלרה החיצונית; כל צריכה של מים מופלרים מעלה זמנית את ריכוז הפלואוריד ברוק, ממש בדומה לצחצוח שיניים, או רחיצת הפה במי פלואוריד.

בנוסף על אלה, האפקט המיטיב של סוגי הפלרה שונים הוא אפקט מצטבר. יש לכך מספר סיבות.
הסיבה הראשונה היא שהפלרה היא טיפול מונע פאסיבי. בניגוד לצחצוח שיניים, אין צורך לבצע פעולה כלשהי, אין צורך לדעת איך לבצעה נכון ואין צורך בתדרוך של רופא שיניים לשם כך. כל מה שצריך כדי לקבל את הטבות הפלרת המים, הוא לשתות מים מופלרים. זה נותן אפשרות גם לאלו שאינם מצחצחים כראוי את שיניהם ליהנות מההגנה של תרפיית פלואוריד.
סיבה נוספת היא שהפלרת מים מהווה טיפול משלים להגנה החיצונית המוענקת מתכשירי פלואוריד כגון משחות שיניים, או תכשירי מי פה. ההפלרה מעניקה הגנה אחידה, קטנה וקבועה במשך כל היום, בהתאם לתדירות השתייה של מים מופלרים. לעומתה, מוצרי הפלואוריד החיצוניים מעניקים הגנה גדולה וחד פעמית ברגעים קריטיים, כגון אחרי ארוחה או לפני השינה.
לבסוף, יש לשיטות הפלרה חיצוניות את היתרונות שלהן. צחצוח שיניים לדוגמה מסיר בפעולת הצחצוח את הרובד החיידקי מהשיניים, אפקט שאין לצורות הפלרה אחרות. כל אלו גורמים לכך שטיפולי פלואוריד שונים מונעים עששת ביעילות גבוהה יותר כאשר הם ניתנים יחד, לעומת מצב שבו כל אחד מהם ניתן בנפרד.
אם נקביל את ההגנה שפלואוריד מעניק לשיניים לתחזוקה וניקיון הבית, אז ההפלרה המערכתית מקבילה לשמירה כללית על ניקיונו. לעומתה, ההפלרה החיצונית מקבילה לניקיון יסודי של הבית בסוף השבוע. שתי השיטות נחוצות על מנת לשמור על הבית נקי בצורה הטובה ביותר, כמו ששתי שיטות קבלת הפלואוריד נחוצות לשמירה מקסימלית על בריאות השן.

הראיות ליעילות ההפלרה

בחלק הקודם של המאמר למדנו מה זה פלואוריד, מהי עששת וכיצד שימוש בראשון מונע את האחרונה. אך עד כמה באמת מפחית שימוש בפלואוריד את העששת? מהן הראיות ליעילות ההפלרה? מה מראים המחקרים?

מחקרים משנות החמישים, השישים והשבעים של המאה עשרים הראו שהפלרת מים מונעת עששת במידה רבה מאוד, בין 70%-50%, כמו למשל המחקר בגראנד רפידס שהוזכר קודם. מחקרים וסקירות חדשים יותר מצביעים על השפעה מרשימה הרבה פחות, של בין 30%-15%.

מה יכולות להיות הסיבות לאפקט הנצפה הנמוך יותר במחקרים החדשים?
ניידות אוכלוסייה – האוכלוסייה כיום ניידת מאד בהשוואה לשנים ההן. אנשים נודדים הרבה יותר בין אזורים מופלרים לאזורים שאינם מופלרים, מה שמביא לצמצום האפקט שמתגלה כאשר משווים בין תושבי האזורים השונים.
ניידות מזון "מופלר"- כיום, אזורים מופלרים מעניקים אפקט "הילה" לאזורים לא מופלרים בכך שמזון שמיוצר בהם ומכיל כמות פלואוריד גבוהה יותר נמכר גם באזורים שאינם מופלרים.
זמינות מוצרים שמכילים פלואוריד – תוספי פלואוריד, משחות שיניים מופלרות, מי פה שמכילים פלואוריד ועוד שלל מוצרים קיימים כיום בשפע. מאחר והם לא היו בשימוש אז ומשום שהם מעניקים הגנה בנוסף לזו שהפלרת מי השתייה מעניקה, האפקט היחסי מופחת אף יותר.
איכות המחקרים – המחקרים הראשוניים נערכו לפני שנים רבות, ואיכותם המתודולוגית ירודה לעומת המחקרים העדכניים יותר. יתכן שהייתה הטיה בתוצאות לטובת ההפלרה.
כך או אחרת, מחקרים מראים כי להפלרת מי השתייה יש אפקט לא מבוטל במניעת עששת.
יתרונה המרכזי של ההפלרה הוא בכך שהיא מהווה טיפול מונע פאסיבי לכלל האוכלוסייה, בדגש על האוכלוסיות החלשות. במדינות מערביות, ככל שאנו יורדים במדדים סוציו-אקונומיים, כך נראה עליה בכמות הנפגעים מעששת. טיפולי המנע השונים מלבד הפלרה מסתמכים על ביקורים אצל רופאי שיניים, שימוש אקטיבי במוצרים שונים בצורה הנכונה וחינוך להיגיינת הפה. זמינותן של דרכי המניעה הללו לאדם היא בהתאם להכנסתו, זאת בניגוד להפלרה, שהינה זמינה בצורה אחידה לכלל האוכלוסייה. לפיכך אין פלא, שתועלתה של הפלרת מי השתייה עולה ככל שאנחנו יורדים בסולם הסוציואקונומי. אפשר לראות את ההפלרה כטיפול מנע חברתי, שמצמצם את הפערים בסולם הסוציו-אקונומי, לפחות מבחינת בריאות השן.
יתרון נוסף של הפלרת המים הוא בכך שמדובר בפתרון זול מאוד. לפי מחקר של המרכז האמריקאי לבקרת מחלות ומניעתן (CDC), הפלרת מי השתייה עולה פחות מדולר לשנה לאדם, כשהאוכלוסייה שמימיה מופלרים עולה על 20,000 תושבים. היא חוסכת טיפולי שיניים בעלות של בין 20 ל-40 דולר על כל דולר שמושקע בה. לפי אותו מחקר, ההפלרה מחזירה את עלותה עשרות מונים בקהילות שמונות מעל 5,000 איש בכל תרחיש, גם בגרועים ביותר. בקהילות קטנות יותר היא מחזירה את עלותה בכל תרחיש מלבד הגרוע ביותר. מחקר דומה נוסף, עדכני יותר, שנערך באוסטרליה הראה תוצאות דומות ואף טובות יותר.
הפלרת מי השתייה נמצאה כפתרון יעיל ביותר גם בהשוואה לשיטות מנע אחרות. מחקר גדול שנערך בשנות השמונים בארצות הברית מצא כי הפלרת מים יעילה במניעת עששת הרבה יותר משאר שיטות המנע הקהילתיות המבוססות על טיפולי מנע בבתי הספר.

הראיות לבטיחות ההפלרה

הפלרת מי השתייה יעילה במניעת עששת והיא אף מדיניות מנע זולה. אבל האם היא בטוחה ונטולת סכנות?
רמות הפלואוריד שנמצאות במי שתייה מופלרים עלולות לגרום רק לנזק אחד מוכר – פלואורוזה (פלואורוזיס) של השיניים. מדובר בכתמים לבנים עד חומים על אמייל השן והתפתחות לא תקינה שלו. רק מומחה יכול לגלות פלואורוזה ברמה נמוכה, ברמות הבינוניות היא נחשבת בעיה אסתטית בלבד וכשהיא חמורה היא נחשבת לבעיה בריאותית. (אנקדוטה נחמדה: הבדיקה הנפוצה לחומרת הפלואורוזה היא לפי מדד שנקרא על שמו של ד"ר דין, מחלוצי המחקר בתחום).
נדיר מאוד שמים שמופלרים באופן מלאכותי גורמים לפלואורוזה חמורה של השיניים. לפי דו"ח של המרכז האמריקאי לבקרת מחלות ומניעתן משנת 2010, פחות מאחוז אחד מאוכלוסיית ארצות הברית סבל מבעיה זו בשנים 2004-1999. לפי סקירת רוחב של הספרות המדעית הרלוונטית משנת 1994, רק 40% מכלל מקרי הפלואורוזה של השיניים (במידה קלה עד חמורה) נגרמים מהפלרת מי השתייה. ב-60% מהמקרים היא נובעת מגורמים אחרים, הכוללים בליעת מוצרי פלואוריד המיועדים לשימוש חיצוני (כגון משחות שיניים) בגיל הקריטי של התפתחות השיניים, שימוש לא נכון או מוגזם במוצרי פלואוריד לצריכה (כגון טיפות או כדורים), ועוד.

דו"ח של מועצת המחקר הלאומית האמריקאית (NRC) משנת 2006 מצא כי פלואורוזה חמורה כמעט ואינה מופיעה במקומות בהם המים מופלרים בריכוז של 2 מ"ג לליטר (פי 2 מהנהוג בארץ), והיא הולכת והופכת לנפוצה ככל שריכוז הפלואוריד במים עולה. מנתונים של ארגוני בריאות אחרים (ביניהם ארגון הבריאות העולמי) ומסקירות דומות של הספרות המדעית עולים מספרים דומים.

לבסוף, מחקר של משרד הבריאות הישראלי שהשווה בין ערים מופלרות לערים לא מופלרות, מצא כי שיעור הפלואורוזיס בארץ נמוך מאד ורמתו נמוכה מאד גם כן.

לסיכום, לפלואוריד בריכוז הנהוג בהפלרה מלאכותית לא נקשרו נזקים נוספים מלבד פלואורוזה. בריכוזים גבוהים יותר בהרבה נמצאו נזקים פוטנציאלים נוספים כמו פלואורוזה של השלד ועלייה בסיכון לשברים ופגיעות נוירולוגיות שונות. נחזור לנושא זה מיד.

טיעוני המתנגדים

הפלרת מי השתייה מקובלת על ארגוני בריאות רבים ובראשם ארגון הבריאות העולמי (WHO) כדרך יעילה, בטוחה וזולה למניעת עששת. המרכז האמריקאי לבקרת מחלות ומניעתן (CDC) דירג את הפלרת מי השתייה כאחת מבין עשר ההמצאות הבריאותיות החשובות של המאה העשרים, יחד עם חיסונים, חגורות בטיחות ושליטה במחלות מידבקות.
אם הקונצנזוס המדעי שתומך בהפלרת מי השתייה כה נרחב, מדוע קמו לה כל כך הרבה מתנגדים?
רובם המוחץ של מתנגדי ההפלרה מגיעים מחוגים לא מקצועיים ולא מדעיים. מדובר בטיעונים שלא מחזיקים מים כאשר הם נבדקים מזווית מדעית. מתנגדי ההפלרה משתמשים בשלל טקטיקות כדי להשפיע על הציבור וכדי לשנות את דעתם של מקבלי ההחלטות בנושא. מאחר והטיעונים רבים, ומאחר שקצרה היריעה מלהתייחס לכולם, נתמקד במרכזיים שבהם.

מתנגדי ההפלרה מרבים לצטט מחקרים שכביכול מוצאים קשר בין הפלרת מי השתייה לבין שלל נזקים ומחלות, כגון פגיעה עצבית, פגיעה בבלוטת התריס, פגיעה בזיכרון, פגיעה בהתפתחות המוחית אצל ילדים, פלואורוזה של השלד ועלייה בסיכון לשברים. במרכז טיעוניהם עומד הדו"ח של מועצת המחקר הלאומית האמריקאית (NRC) משנת 2006. בדו"ח מוזכרים נזקים של פלואוריד ממקור טבעי בריכוז גבוה בהרבה מהריכוז הנהוג בהפלרה מלאכותית. הדו"ח לא עוסק בהמלצות בנוגע להפלרה מלאכותית, אלא בריכוזים טבעיים גבוהים מהמומלץ (פי 4-2) והוא מציין זאת שחור על גבי לבן.
מחקר נוסף שהמתנגדים אוהבים לצטט הוא "מחקר הרווארד" – סקירה שיטתית של הספרות המדעית שמצאה קשר בין ריכוז פלואוריד גבוה במים לבין פגיעה במדד ה-IQ אצל ילדים. גם כאן, החוקרים לא מסיקים מסקנות לגבי הפלרה מלאכותית של מי השתייה, אלא לגבי ריכוזי פלואוריד גבוהים במים והשפעותיהם. ריכוזי הפלואוריד במחקרים שנכללו בסקירה היו גבוהים פי 11-2 מהריכוזים הנהוגים בארץ. למעשה במרבית המחקרים התבצעה השוואה לאנשים שצרכו מים עם ריכוז פלואוריד של 0.5 – 1 מ"ג לליטר – בדומה לריכוז בהפלרה מלאכותית. כלומר, המחקרים הראו בפועל שריכוז פלואוריד כמו זה שנהוג בהפלרה מלאכותית בארץ הוא בטוח, בעוד שריכוז גבוה מכך פי כמה – אינו בטוח.

כמו כן, מרבית המחקרים לא עשו בקרה על גורמים אחרים שיכלו להשפיע על תוצאות הניסוי, כגון מצב סוציו-אקונומי או חשיפה לפלואוריד ממקורות אחרים. לא רק מתנגדים טעו והטעו; גם כתבות בתקשורת הפופולרית בנושא ההפלרה ציינו את המחקרים ככאלו המראים נזקים הנגרמים מהפלרת מי השתייה.

בטוקסיקולוגיה ישנה האמרה המפורסמת "The Dose Makes the Poison", שלפיה חומר נחשב כרעיל רק במינונים מסוימים. חומר עשוי להיות מזיק במינונים מסוימים וניטרלי או אף מועיל במינונים אחרים. מים לדוגמה, מזיקים במינונים גבוהים (עד כדי מוות) אך אין מחלוקת אודות נחיצותם במינונים מתאימים. כך גם פלואוריד. ההשפעה אינה ביחס ישר לכמות. חצי כמות אין משמעותה בהכרח חצי נזק.

מתנגדי ההפלרה טוענים כי שימוש בפסולת תעשייתית הוא פסול מיסודו, וכי כימיקלים מסוכנים מוכנסים לנו למי השתייה. הטיעון שגוי משתי סיבות:
ראשית, מבחינה לוגית הטיעון עומד על כרעי תרנגולת. בטיעון מבוצע כשל בשם "פנייה אל הטבע". הכשל מבוצע כאשר טוענים שמשהו אינו טוב לבני האדם כי הוא לא טבעי. במציאות, לא כל מה שטבעי הוא טוב לבני האדם ולא כל מה שמלאכותי מזיק. יש לכך דוגמאות רבות – ציאניד, חומר שקוטל במינונים נמוכים למדי נמצא בפירות רבים באופן טבעי. ארס חיות, צמחים רעילים – רשימת החומרים הטבעיים המזיקים לאדם ארוכה. לעומת זאת, תרופות רבות שהן "לא טבעיות" מצילות חיים בעת קריאת שורות אלו ממש. בסופו של דבר, כל מה שאנחנו צורכים זה למעשה כימיקלים, "טבעיים" או לא. אין שום הבדל בין אטומים "טבעיים" של יסוד או תרכובת כלשהי לבין אטומים "מלאכותיים" של אותו היסוד או התרכובת.

שנית, הטיעון שגוי מבחינה כימית. כפי שהוסבר קודם, החומצה כלל לא נמצאת במים. כשהחומצה באה במגע עם המים, היא מתפרקת למרכיביה: צורן ומימן ופלואוריד. גם אם באורח פלא החומצה לא התפרקה במים, היא לא רעילה במינונים שבהם היא מוכנסת למים. איך אפשר לדעת את זה? בטוקסיקולוגיה, נהוג להשתמש במדד LD50 כשרוצים לבדוק את מידת הקטלניות של חומר מסוים. זהו מדד הבודק איזו כמות מהחומר הנבדק תהרוג 50% מהנבדקים. מדד ה-LD50 של החומצה ההקספלואורוסיליצית עומד על 125 מ"ג לכל ק"ג של משקל הגוף. בחישוב זריז, אדם השוקל 75 ק"ג יצטרך לשתות אלפי ליטרים של מים כדי להיות מורעל מהחומצה ב-50% מהמקרים. כל זה בהנחה והאדם שורד את רעילות הנתרן, החנקות ושאר המינרלים שנמצאים במים. יתרה מזאת, די בצריכה של כאחוז אחד מכמות המים הזו בבת אחת כדי לגרום למוות, גם ללא כל חומר אחר שמומס בתוכם.
בנוסף על הטענה הכושלת הזו, המתנגדים גורסים שהחומצה מכילה מתכות כבדות ורעילות רבות ואלו מוכנסות גם כן למי השתייה שלנו. המקור שהם מספקים הוא של כי"ל (כימיקלים לישראל) דשנים, המפרט מה מכילה החומצה שהוא מספק למשרד הבריאות. לכאורה, המסמך מבהיל. מתברר שארסן, כספית, עופרת ושלל מתכות כבדות וחומרים רעילים נמצאים בחומצה. אולם מתנגדי ההפלרה שוכחים לציין כי ריכוז המתכות האלו לאחר מהילה במים הוא אפסי ולא יכול לגרום לנזק (זוכרים את הציאניד שמצוי דרך טבע בפירות שאנו אוכלים?).
לדוגמה, לפי המסמך ארסן נמצא בריכוז של עד 400 מ"ג לק"ג חומצה. אם החומצה נמהלת בריכוז של 1.25 מ"ג לליטר מים, זה אומר שיש לנו כ-500 מ"ג ארסן במיליון ליטרים של מים, או 0.0005 מ"ג של ארסן לליטר מים. זה ריכוז נמוך לאין שיעור מהריכוז המקסימלי המומלץ ע"י הרשות להגנה סביבתית של ארצות הברית, העומד על 0.01 מ"ג לליטר. מתכת רעילה הנמצאת בחומצה בכמות זהה לארסן היא עופרת, שריכוזה המקסימלי במים המותר לפי תקן של אותו ארגון הוא 0.015 מ"ג לליטר. בשני המקרים כמות המתכות במים נמוכה פי עשרים ויותר מהתקנים המחמירים ביותר.
לסיכום, עצם העובדה שמדובר בכימיקל שיוצר באופן מלאכותי אין בה כדי להעיד על נזק. גם קיומן של מתכות בריכוזים אפסיים אין בהן כדי לגרום נזק.

ליקוט סלקטיבי למחקרים

מתנגדי ההפלרה אוהבים "ללקט" מחקרים התומכים בדעתם ולהתעלם מאלו שלא. טקטיקה זאת נקראת באנגלית Cherry Picking (מילולית – "קטיף דובדבנים").
דוגמא טובה לכך הינו מחקר בודד שמצא קשר בין ריכוזי הפלואוריד הנפוצים בהפלרה לבין סרטן העצם. המתנגדים מתעלמים מסקירה שנעשתה בתחום אשר שיקללה תוצאות מ-26 מחקרים, וכן מהביקורת על המחקר פרי עטם של ארגון הבריאות של האיחוד האירופאי ומשרד הבריאות האוסטרלי.
בנוסף, ממחקר תצפיתי אחד קשה מאד, אם לא בלתי אפשרי, להסיק מסקנות לגבי סיבתיות (כלומר שמשהו אחד גורם למשהו אחר), וזאת משום שמחקרים כאלה לא בודקים קשר של סיבתיות אלא רק מתאם סטטיסטי, ולא נעשית בהם בקרה על גורמים שעשויים להטות את התוצאות.

באפידמיולוגיה, כשאין בנמצא מחקרי התערבות, מסיקים מסקנות מסקירות שיטתיות של המחקרים התצפיתיים. זו סקירה העורכת ניתוח סטטיסטי של שלל מחקרים בנושא הנבדק. היא בודקת את הטרנד הכללי הנובע מהספרות המדעית הרלוונטית והיא פחות פגיעה להטיות ופגמים שיכולים להיגרם כאשר מסיקים מסקנות ממחקר בודד.
בקצרה, כדי לקבל תמונה כוללת לגבי יעילות ובטיחות של תרופה או הליך רפואי כלשהם צריך להסתכל על כל הראיות בתחום, תוך שקלול איכותה של כל ראיה, כלומר, מתן משקל גדול יותר ככל שהראיה איכותית יותר. מה שלא נכון לעשות הוא להסתכל על ראיה אחת ספציפית שתומכת בדעה מסוימת ולהתעלם מכל הראיות שסותרות אותה, וזה בדיוק מה שמתנגדי ההפלרה עושים – מתמקדים ביוצא מן הכלל ולא בכלל.

אתר המתנגדים המרכזי להפלרה, Fluoride Action Network, מונה רשימה של מעל ל-4,000 חותמים המתנגדים להפלרת מי השתייה. יש לשים לב שמתוכם, רק כ-8% (349) הם רופאי שיניים. זוהי טיפה בים רופאי השיניים בעולם, שמספרם ודאי עומד על מאות אלפים. שאר החותמים הם בעלי תארים מתקדמים בתחומים שאינם רלוונטיים, אחיות, ומטפלים ברפואה אלטרנטיבית. טוקסיקולוגים ואפידמיולוגים שעוסקים בבריאות הציבור ובמחקר רפואי הם הסמכות הרלוונטית כשהדבר נוגע לסכנות ההפלרה וליעילותה, אולם לא מצוין באתר כמה מבעלי התארים הם בעלי תואר דוקטור באפידמיולוגיה או טוקסיקולוגיה וכמה מהם עוסקים במחקר פעיל בתחום.
והגרוע מכל, כל אחד יכול להירשם באתר ולא נעשה שום תהליך וידוא לגבי זהות הנרשם. בצורה זו אי אפשר לדעת אם האנשים ששמם צוין באמת חתמו על העצומה או אפילו אם הם קיימים (לדוגמה, ברשימה יש את ד"ר שאלתיאל קוואק, ואת ד"ר יהודה פ. לוץ, שמאד סביר להניח שלא קיימים).
מנגד, ארגון רופאי השיניים האמריקאי אסף רשימה של ארגונים התומכים בהפלרה, כ-125 במספר, שעיקרם מארצות הברית. משמעות המספרים היא שכנגד כל שלושה רופאי שיניים שמתנגדים, עומד ארגון שלם שתומך בהפלרה. יש לציין שלא כל הארגונים הם ארגונים המתמחים ברפואת שיניים, אבל חלק משמעותי מהם הוא מתחומים של בריאות כללית, אפידמיולוגיה, טוקסיקולוגיה ותחומים קרובים נוספים.
במאמר הבא מפריכים מדענים בזו אחר זו את טענותיהם של מתנגדי ההפלרה מעולם האקדמיה ומחוצה לו – "When public action undermines public health: a critical examination of antifluoridationist literature".
במילים אחרות, הקונצנזוס המדעי תומך בהפלרת מי השתייה בצורה חד משמעית. אין באמת מחלוקת בקרב הקהילה המדעית בנושא ההפלרה.

נטען כנגד ההפלרה שההבדל בין מינון אופטימלי למינון מזיק הוא לא גדול. ובכן:
א. לכאורה, ההבדל האבסולוטי אינו גדול – בין 1 ל-4 מ"ג לליטר מפרידים רק 3 מ"ג, אבל מבחינת יחס הכמויות מדובר בכמות גדולה פי ארבעה. בהקשר זה חשוב להבין כי הפלרת המים מתבצעת באמצעים מדויקים מאד, תוך אפשרות ניטור של חריגות קטנות ביותר; בדיקת המים (בישראל לפחות) נעשית באופן יומיומי; ובכל מקרה, חשיפה חד פעמית למינון חורג במקצת לא יכולה לגרום שום נזק. הסיכוי שתתרחש חריגה בקנה מידה כזה, ועוד לאורך תקופה ארוכה, הוא אפסי.
ב. הטיעון מראה שהמתנגדים מכירים בכך שהפלרה במינון הנכון אינה מזיקה. זאת בסתירה לטענותיהם האחרות. בכך הם מנסים לאחוז במקל בשני קצותיו.

המתנגדים טוענים שהוספת החומצה ההקספלואורוסיליצית מאכלת את צנרת הובלת המים, דבר המכניס רעלים ומתכות כבדות למי השתייה. הטענה שגויה ולא נתמכת על ידי הראיות. כפי שצוין לפני כן, החומצה מתפרקת במגע עם המים בתהליך ההפלרה עוד לפני שהיא מגיעה לצנרת.

מתנגדי ההפלרה טוענים שהפלרת המים פוגעת בבלוטת התריס וגורמת לתת פעילות שלה. הם מצטטים את הדו"ח של הוועדה הלאומית למדעים של ארצות הברית (NRC) שהוזכר קודם כמקור לטענה זו. בדו"ח נערכה סקירה של המחקרים בתחום, וככלל, לא נמצא שיש להפלרה בריכוז של 1 מ"ג לליטר או ריכוז קרוב לו השפעה על בלוטת התריס. רק מחקר אחד חרג מן הכלל – מחקר מסין שבו הריכוז היה 0.88 מ"ג לליטר ובקרב הנבדקים אכן התגלתה תת פעילות של בלוטת התריס. מה שהיה מוזר במחקר זה הוא שריכוז הפלואוריד שהתגלה בשתן של הנבדקים היה 2.56 מ"ג לליטר, כמעט פי שלושה מהכמות הנצרכת במים. הגוף לא מייצר פלואוריד באופן טבעי, ומכך ניתן להסיק שהנבדקים קיבלו כמות פלואוריד גדולה ממקור אחר שאינו מי השתייה.

מתנגדי ההפלרה טוענים כי הציבור צורך פלואוריד ממקורות נוספים באופן עקיף, כמו למשל מירקות ופירות שהושקו במים מופלרים, מה שעלול להביא למצב של צריכת יתר של פלואוריד. טיעון זה מתעלם מהעובדה כי מקורות הפלואוריד האחרים נכללים כבר בתוך החישוב שעורכים ארגוני הבריאות לגבי הריכוז האופטימלי של פלואוריד במים.

מתנגדי הפלרת מי השתייה מציינים כי במדינות רבות באירופה לא נהוג להפליר את מי השתייה.

קודם כל, טיעון מסוג "תראו מה קורה במדינות אחרות" הוא בעייתי בגלל העובדה הפשוטה שניתן להשתמש באותה טקטיקה בדיוק כדי לתמוך בהפלרה, פשוט על ידי אזכור של 400 מיליון תושבי המדינות שכן מפלירות מים, כגון ארצות הברית, אוסטרליה, ברזיל וסינגפור. טיעון זהה התומך בשתי עמדות מנוגדות הוא טיעון חלש מאד.
ומדוע באמת לא מפלירים את המים במדינות רבות באירופה? יש לכך מגוון סיבות: במדינות רבות באירופה פשוט לא כלכלי להפליר את מי השתייה, כי ערים רבות משיגות את מי השתייה שלהן ממקורות מים רבים ויקר מאוד להפליר כל מקור בנפרד. ישנן מדינות שהמים בהן מופלרים באופן טבעי ולכן אין צורך בהפלרה מלאכותית. מדינות אחרות החליטו להפליר את המלח או את החלב, ובשאר נהוג להשתמש בטיפולי פלואוריד אחרים, כמו טיפות וכדורים, ולכן הוספה של מקור פלואוריד נוסף היא מיותרת. לבסוף, יש מדינות שהאיסור בהן הוא אתי או משפטי ואינו מתייחס כלל לבטיחות, ליעילות או לנחיצות ההפלרה.
לפיכך, העובדה שהפלרת מי השתייה אינה נהוגה במרבית מדינות אירופה אינה רלוונטית לסוגיית הבטיחות, היעילות או העלות של ההפלרה.

סיכום

סקרנו בקצרה את ההיסטוריה של הפלרת מי השתייה, המשכנו בהסברים בסיסיים על הכימיה של הפלואוריד, על מבנה השיניים, על מחלת העששת התוקפת אותן ועל המנגנונים בהם פלואוריד מסייע במניעת עששת. לאחר מכן סקרנו את הראיות לגבי יעילות ובטיחות ההפלרה וקינחנו בלקט נבחר מטיעוני מתנגדי ההפלרה ובמתן מענה לכל אחד מהם.
ראינו שבניגוד לטענות המתנגדים, הפלרת מי השתייה היא שיטה זולה, יעילה ובטוחה למלחמה בעששת. ברמת הקהילה, אין שני לה. היא מועילה במיוחד למשתייכים למעמד הסוציו-אקונומי הנמוך וחוסכת מהקהילה כסף רב וכאבים הנובעים מבעיות בשיניים. למדנו שהפלרת מים נמצאת בלב הקונצנזוס המדעי, מגובה היטב בראיות, וארגוני בריאות רבים תומכים ביישומה ללא סייג.
טיעוני המתנגדים אינם טיעונים מדעיים. המחלוקת בנושא היא פוליטית וחברתית בלבד.
אנחנו רוצים להודות לחברי קבוצת הפייסבוק "חשיבה חדה" שעזרו באיסוף החומר לתחקיר, וכן לעידו חדי, דין כץ ורודנה גולץ על הערותיהם הבונות.

מקורות וקריאה נוספת

1. Arnold Jr, F. A. (1957). Grand Rapids fluoridation study—results pertaining to the eleventh year of fluoridation. American Journal of Public Health and the Nations Health, 47(5), 539-545.‏ (תוכן המאמר)
2. The Story of Fluoridation – סקירה על ההיסטוריית ההפלרה באתר National Institute of Dental and Craniofacial Research
3. סקירה מקיפה של הועדה המדעית לבריאות וסיכונים סביבתיים של האיחוד הארופאי, מאי 2011
4. פלואוריד – סקירה באתר משרד הבריאות
5. Bratthall, D., Petersen, P. E., Stjernswärd, J. R., & Brown, L. J. (2006). Oral and craniofacial diseases and disorders.‏, פרק 8 (תוכן הפרק)
6. Fluoridation Facts Publication – סקירה באתר ה-American Dental Association, עמוד 10
7. A Systematic Review of Public Water Fluoridation – סקירה סיסטמטית באתר אוניברסיטת יורק
8. Armfield, J. M. (2010). Community effectiveness of public water fluoridation in reducing children's dental disease. Public Health Reports, 655-664.‏ (תוכן המאמר)
9. Kumar, J. V., Adekugbe, O., & Melnik, T. A. (2010). Geographic variation in Medicaid claims for dental procedures in New York State: role of fluoridation under contemporary conditions. Public Health Reports, 125(5), 647. (תוכן המאמר)
10. Fluoridation Facts Publication – סקירה באתר ה-American Dental Association, עמוד 14
11. סקירה בנושא מגמות בבריאות הפה בארה"ב בין השנים 1988–1994 לבין השנים 1999–2004 על פי סקרים ארציים, באתר ה-CDC
12. Griffin, S. O., Jones, K., & Tomar, S. L. (2001). An economic evaluation of community water fluoridation. Journal of public health dentistry, 61(2), 78-86.‏ (תוכן המאמר)
13. Campain, A. C., Marino, R. J., Wright, F. A. C., Harrison, D., Bailey, D. L., & Morgan, M. V. (2010). The impact of changing dental needs on cost savings from fluoridation. Australian dental journal, 55(1), 37-44.‏ (תוכן המאמר)
14. Klein, S. P., Bohannan, H. M., Bell, R. M., Disney, J. A., Foch, C. B., & Graves, R. C. (1985). The cost and effectiveness of school-based preventive dental care. American Journal of Public Health, 75(4), 382-391.‏ (תוכן המאמר)
15. סקירה על שכיחות ודרגות הפלוריאזיס בארה"ב בשנים 1999-2004, באתר ה-CDC
16. Lewis, D. W., & Banting, D. W. (1994). Water fluoridation: current effectiveness and dental fluorosis. Community dentistry and oral epidemiology, 22(3), 153-158.‏ (תקציר המאמר)
17. סקירה מדעית של ה-EPA על פלואוריד במי שתיה (פרק 4: השפעות הפלואוריד על השן) באתר ה-National Academy of Sciences
18. לסקירת ארגון הבריאות העולמי על פלואוריד במי השתייה מ-2006 באתר ה-WHO
19. Palmer, C. A., & Gilbert, J. A. (2012). Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: the impact of fluoride on health. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics, 112(9), 1443-1453. (תוכן המאמר)
20. נייר העמדה של ארגון הבריאות העולמי על פלואוריד במי השתיה מ-2006 באתר ה-WHO
21. מאמר על עשרת ההתקדמויות הגדולות ביותר בבריאות הציבור בארה"ב בין השנים 1900-1999 באתר ה-CDC
22. סקירה מדעית של הEPA על פלואוריד במי שתיה (פרק 1:הקדמה) באתר ה-National Academy of Sciences
23. Choi, A. L., Sun, G., Zhang, Y., & Grandjean, P. (2012). Developmental Fluoride Neurotoxicity: A Systematic Review and Meta-Analysis.Environmental Health Perspectives, 120(10), 1362–1368.  (תוכן המאמר)
24. כתבה – "מה עושה פלואוריד מסוכן במים שלנו" מ-2007 באתר Ynet
25. כתבה – "מים קשים" מ-2013 של קטי דור מערוץ 1 באתר Youtube
26. סקירה על הבטיחות והרעילות של חומצה הפלואורוסיליצית מ-2002 באתר המכון הלאומי למדעי הבריאות ארה"ב
27. תקנות לגבי מזהמים במי שתייה בארה"ב מאתר ה-U.S. Environmental Protection Agency
28. תקנות לגבי עופרת ונחושת במי שתייה בארה"ב מאתר ה-U.S. Environmental Protection Agency
29. Yeung, C. A. (2008). A systematic review of the efficacy and safety of fluoridation. Evidence-based dentistry, 9(2), 39-43.(תוכן המאמר)
30. "הצהרת המקצוענים" לגבי הפלרה
31. רשימת ארגוני בריאות ומדע התומכים בהפלרה מתוך American Dental Association
32. מאמר "כשפעילות ציבורית פוגעת בבריאות הציבור: בחינה של ספרות אנטי הפלרתית" ב-Australia and New Zealand Health Policy
33. גיליון העובדות לגבי החלדת צינורות עם מים מופלרים מאתר ה-CDC
34. עובדות לגבי הפלרה מאתר משרד הבריאות הישראלי
35. סקירה מדעית של הEPA על פלואוריד במי שתיה (פרק 8:השפעות הפלואוריד על מערכת האנדוקרינית) באתר ה-National Academy of Sciences
36. סקירה אנליטית על החשיפה והתרומה של פלואוריד – Environmental Protection Agency
37. סקר הפלרה ארצי (ישראל) 2011-2012
38. תקנות בריאות העם (איכותם התברואית של מי־שתיה ומיתקני מי שתיה) התשע"ג-2013