HIV ותרומת דם

בישראל, כל מנות הדם נבדקות ל-HIV ולמחלות זיהומיות אחרות. למרות זאת, קבוצות אוכלוסיה מסוימות לא מורשות לתרום דם. מה הסיבות לכך? מה השיקולים שעומדים בבחירת השאלון?

בשיתוף הוועד למלחמה באיידס

במדינת ישראל יש צורך בכ-400,000 מנות דם בשנה לפחות. מנות אלו מתקבלות באמצעות תרומות דם במד"א ובבנקי דם בבתי החולים. כל מנה שנתרמת עוברת בדיקות לגילוי מספר נגיפים, כולל HIV ושני סוגים של דלקת כבד נגיפית (B ו-C). עם זאת, תרומת דם לא יכולה להחליף בדיקת HIV – לשם כך יש לפנות למרכז המבצע בדיקות HIV בצורה אנונימית או לקופת החולים.

מהי הבעיה?

נגיף ה-HIV מועבר בנוזלי גוף, כמו הדם. בעבר, קבלת עירוי דם מתורם חיובי ל-HIV הייתה דרך הדבקה נפוצה. לכן פותחו נהלים שנועדו לצמצם את מספר מקרי ההדבקה – שאלון שנועד לאתר תורמים בסיכון ובדיקה של כל מנות הדם הנתרמות. יש לשים לב שגם השאלון וגם הבדיקות נועדו לאתר מחלות נוספות ולא רק HIV. מאז יישום הנהלים, הדבקה ב-HIV דרך עירוי דם נגוע הפכה לנדירה ביותר.

מה לגבי נשאים מטופלים?

בזכות הטיפול התרופתי שפותח בשנים האחרונות, חלק מנשאי ה-HIV היום נמצאים במצב שבו הנגיף לא ניתן לגילוי בדמם (undetectable). לא מדובר במצב של ריפוי – לאותם נשאים יש עדיין נגיף בדם, פשוט בריכוז נמוך מיכולתן של הבדיקות לזהות אותו. תרומת דם מנשא HIV, גם אם הנגיף בדמו לא ניתן לגילוי, תסכן את מקבל התרומה בהדבקה.

למה צריך שאלון אם מנות הדם נבדקות? מדוע יש אוכלוסיות שלא מאפשרים להן לתרום?

חשוב לזכור שלכל בדיקת דם לגילוי נשאות ל-HIV יש "תקופת חלון" – תקופה שבין ההדבקה לבין הזמן שבו ניתן לגלות את הנגיף בבדיקה או עד להופעת סימנים לחשיפה אליו בדם. זמן זה נע בין שבועות לחודשים. אבל זו לא הסיבה העיקרית לצורך בשאלון.

כשאנחנו חושבים על בדיקות דם, אנחנו חושבים עליהן במונחים מוחלטים. למשל, אם קיבלנו 80 במבחן אנחנו חושבים על הציון כ-80, לא 75 ולא 92. בדומה לכך, אנחנו נוטים לחשוב שהתוצאה בבדיקה היא מספר מסוים, או כן/לא, וזהו. אבל בבדיקות דם לגילוי נגיף ה-HIV זה לא המצב.

אז אם יוסף קיבל תשובה חיובית בבדיקת נשאות ל-HIV, מה הסיכוי שיוסף אכן נשא? ואם תמר קיבלה תשובה שלילית בבדיקת נשאות ל-HIV, מה הסיכוי שתמר אכן לא נשאית? התשובה לשתי השאלות האלה זהה – זה תלוי. כדי להבין את התשובה, צריך לדבר קצת (ממש קצת!) על הסתברות. לכל בדיקת דם שאנחנו עושים יש שתי תשובות – חיובית ושלילית (לצורך ההסבר נתעלם כרגע מבדיקות שיש להן ערך מספרי שנמצא על סקאלה בין תקין ולא תקין, אף שהאמור חל גם עליהן). יש גם שתי אפשרויות למצבו של האדם הנבדק – חולה או בריא (שוב נתעלם כרגע מהעובדה שבריאות וחולי הרבה יותר מורכבים), או במקרה של בדיקת HIV – נשא או בריא. בעצם, יש לנו 4 שילובים אפשריים בין מצב האדם והתשובה שיקבל.

הבדיקות בהן אנו משתמשים לעולם אינן מושלמות ותמיד יש בהן מרכיב סטטיסטי, ולכן לכל בדיקה יש רגישות (ההסתברות לקבל תשובה חיובית אמיתית) וסגוליות (ההסתברות לקבל תשובה שלילית אמיתית). רגישות וסגוליות קשורות מאוד זו בזו – בדיקה שיש בה הרבה תשובות חיוביות תהיה מאוד רגישה, אבל בעלת סגוליות נמוכה ולהיפך.

כדי למצוא פתרון לעובדה שהבדיקות עלולות לתת לנו תשובות שגויות, אנחנו משתמשים במידע נוסף שיש לנו לגבי הסיכון של האדם הנבדק להיות חולה. את המידע הזה אנחנו מכמתים ל-pre-test probability – ההסתברות לפני הבדיקה. המידע הזה מורכב, למשל, משכיחות המחלה באוכלוסייה. בישראל, קדחת מוח יפנית אינה נפוצה כלל וכלל, ולכן הסיכון של אדם לחלות במחלה זו – אם ידוע לנו שלא יצא מגבולות ישראל – נמוך ביותר, ואם נבדוק אותו ונקבל תוצאה חיובית, נחשוד שמדובר בתוצאה חיובית שגויה. כשמדובר על נשאות HIV, חלק מהכימות של ההסתברות לפני הבדיקה כולל למשל הרגלים – שימוש בסמים ופעילות מינית – וגם מידע על קבלת מנות דם בעבר.

ישנם תיאורי מקרים בספרות הרפואית על תורמי דם בעולם המערבי שאצלם הבדיקות לא גילו נוכחות של נגיף HIV, אך כן הייתה נוכחות נוגדנים (למשל מקרה של נשא מטופל שהגיע לתרום דם כדי לאשר בדיקה שהראתה לו שרמות הנגיף בדמו לא ניתנות לזיהוי). ישנם אפילו מקרי הדבקה בודדים מתועדים כתוצאה מתורמים שנבדקו ב"תקופת החלון" של בדיקת הנוגדנים ושבדיקה לנוכחות הנגיף לא זיהתה את נוכחותו. נעשה ניסיון למנוע מקרים כאלו על ידי שיפור הבדיקות. יש לציין כי מקרים אלו לא התגלו גם על ידי השאלון.

מודל שניסה להעריך מצב שבו בעצם תהיה הסתמכות על בדיקות הדם בלבד הדגים שאפשרות זו עלולה לגרום לאיסוף של 49 מנות דם נגועות ב-HIV שישמשו לייצור 86 מרכיבי דם שעלולים להינתן למטופלים (במקרה בו אנשים לא יימנעו בעצמם ממתן תרומת דם בשל גורמי סיכון). מדובר בעלייה משמעותית מההערכות הנוכחיות של מספר המנות הנגועות שנאספות תחת המודל שהיה קיים בארה"ב עד לאחרונה (דומה לישראל). יש לציין כי המודל המתמטי הסתמך על הנחות רבות והעריך את האפשרות הגרועה ביותר האפשרית, אך עם זאת, המודל מספק חומר למחשבה.

השאלות הנשאלות לפני תרומת דם

חיבור שאלונים הוא תחום רחב בפסיכולוגיה. כאשר מחברים שאלון, בעיקר שאלון כזה שבו יש חשיבות עליונה לקבלת תשובות אמינות, חשוב להקפיד על ניסוח השאלות. הפחד הוא לא רק מאנשים שישקרו ביודעין אלא גם (ואולי בעיקר) מהטיות לא מודעות. השאלות צריכות להיות פשוטות, ברורות וחד משמעיות כדי למזער את האפשרות למתן תשובה לא אמיתית כתוצאה מחוסר הבנה של השאלה. העובדה שישנם תורמים שהתגלו כחיוביים ולא ציינו גורמי סיכון בשאלון מראה שגם השאלון אינו מושלם – הוא עדיין עשוי להכיל תשובות שקריות או להוביל לאי הבנות. הדרך לצמצם את מקרי ההדבקה ככל שניתן היא על ידי שיפור המכלול כולו – גם הבדיקות וגם השאלון.

נתייחס פרטנית רק לשאלות רלוונטיות ל-HIV. ניתן למצוא דוגמה לשאלון, במספר שפות, באתר מד"א.

• קבלת תשלום עבור יחסי מין – אנשים בתעשיית המין נמצאים בסיכון גבוה יותר להידבק במחלות המועברות ביחסי מין, כולל HIV. הסיבה לכך היא התנהגות מינית לא בטוחה, למשל אי הקפדה על שימוש בקונדום וקיום יחסי מין עם מספר גדול של פרטנרים, וכן שימוש מקביל בסמים.
• קיום יחסי מין עם גברים מאז 1977 – גברים שמקיימים יחסי מין עם גברים הם הקבוצה בה מאובחנים הכי הרבה נשאי HIV מדי שנה, גם בישראל וגם בארה"ב. בישראל, מספר המאובחנים בקבוצת הגברים שמקיימים יחסי מין עם גברים נשאר יציב יחסית בשנים האחרונות. בארה"ב, ה-FDA וגורמי בריאות נוספים שינו בשנת 2015 את ההמלצה לתשאול לפני תרומת דם. כעת בארה"ב ההמלצה היא לא להשתמש במנות דם מגברים שמקיימים יחסי מין עם גברים למשך שנה מהמגע המיני האחרון. המלצה דומה קיימת באוסטרליה מאז שנת 2000. גם בבריטניה, ביפן, בפינלנד, בשבדיה ובניו זילנד קיימת הנחיה דומה, ואילו בדרום אפריקה מדובר על 6 חודשים מהמגע המיני האחרון ובקנדה פרק הזמן בו אסור לתרום דם הוא 5 שנים מהמגע המיני האחרון. בספרד מאז שנת 2000 יש איסור זמני על תרומה אם היה מגע מיני עם יותר מאדם אחד בחצי השנה האחרונה (ללא תלות במגדר). באיטליה מאז שנת 2001 הערכת הסיכון נעשית בריאיון פנים אל פנים, כאשר אנשים בסיכון מוגבלים במתן תרומת דם ל-4 חודשים ואנשים בסיכון גבוה מוגבלים לתמיד, אך ללא תלות במגדר המגעים המיניים.
  חשוב לבדוק האם לנהלים אלה יש השפעה על שיעור התרומות החיוביות לנגיף ה-HIV. בקנדה העריכו את המצב שנתיים לאחר שינוי הנהלים, ונמצא כי שיעור המנות הנתרמות החיוביות ל-HIV לא השתנה משמעותית. מספר התורמים שהתווספו למאגר התורמים היה ככל הנראה לא גדול. באיטליה לאחר השינוי במדיניות הייתה עלייה בשיעור המנות החיוביות ל-HIV, גם אצל גברים שמקיימים יחסי מין עם גברים וגם אצל גברים הטרוסקסואלים, במקביל לעלייה בשיעור נשאי ה-HIV באוכלוסייה. בספרד הייתה עלייה בשיעור המנות החיוביות ל-HIV בין השנים 2003 ו-2008 (במקביל לעלייה בשיעורי ה-HIV באוכלוסייה), כאשר רוב המנות החיוביות הגיעו מגברים שמקיימים יחסי מין עם גברים. בשלב זה, גם בספרד וגם באיטליה לא ברור אם העלייה בשיעור המנות החיוביות ל-HIV משנית לשינוי במדיניות או לעליית שיעור נשאי ה-HIV באוכלוסייה. נעשו גם בדיקות של מודלים מתמטיים שבדקו האם יירד שיעור הבדיקות החיוביות אם תשונה המדיניות, אך המודלים האלו נשענים על הנחות שונות וקשה להבין מהם מה צפוי לקרות אחרי שינוי מדיניות אמיתי. בהחלט יש מקום לדיון (ציבורי ורפואי) בנושא, אך ההחלטה בישראל צריכה להתבסס על התקדימים האלו וגם על המאפיינים האפידמיולוגיים הספציפיים בישראל.
• נשא/ית או בן/בת זוג של נשא – כאמור, נשא מטופל מעמיד את מקבל מנת הדם בסיכון. בני זוג של נשאים מטופלים עדיין נמצאים בסיכון להדבקה, וכיום מומלץ שלא לאפשר להם לתרום דם מסיבה זו.
• חולי המופיליה – חולי המופיליה מטופלים במוצרי דם באופן תדיר ונמצאים בסיכון גבוה יחסית להדבקה ב-HIV.
• מגורים במדינות בהן שכיחות האיידס גבוהה, שימוש בתרופות בהזרקה ללא מרשם מתאים, שימוש בסמים – גם כאן מדובר בסיכון גבוה להדבקה ב-HIV.

תשובה חיובית על כל אחת מהשאלות הנ"ל פוסלות מנה לחלוטין (גם עבור אדם שקיים מגע מיני עם אחד מהנ"ל בשנה האחרונה).

השאלות הבאות משמשות לצורך שיקול דעת בפיענוח הבדיקות אותן תעבור המנה:

• קבלת עירוי דם או מוצריו, ניתוח – למרות הסיכון הנמוך להדבקה דרך קבלת מנת דם, הסיכון קיים (ובניתוח יש לעיתים צורך במתן מוצרי דם).
• טיפול כנגד זיבה או עגבת בשנה האחרונה – מחלות המועברות ביחסי מין מגבירות את הסיכון להדבקה ב-HIV.
• כתובת קעקע, בדיקה אנדוסקופית עם ביופסיה, דיקור סיני, איפור קבוע, עגיל, אפילציה, דקירה ממחט משומשת – חשש להעברה של HIV באמצעות מחטים.

ביטוח דם

תרומת דם מקנה לתורמים ביטוח דם למשך שנה אחת. הביטוח "מקנה לזכאי לקבל כל כמות דם ומרכיביו הנדרשת בכל בית חולים במדינת ישראל באמצעות הסדר עם שירותי הדם של מד"א". אנשים שאינם יכולים לתרום בגלל הנחיות משרד הבריאות זכאים גם הם לביטוח דם. ניתן לפנות לשירותי הדם במד"א, להצהיר כי נוהלי משרד הבריאות מונעים מהפונה לתרום דם, ולקבל אישור על כך (כפי שרואים בפוסט פייסבוק זה).

מקורות ומידע נוסף

1. הסבר על דרכי העברת HIV, אתר ה-CDC
2. הסבר על HIV, אתר ה-CDC
3. הסבר על HIV בקרב אנשים בתעשיית המין, אתר ה-CDC
4. סטטיסטיקות לגבי HIV בארה"ב, אתר ה-CDC
5. תרומות דם ו-HIV, אתר הוועד למלחמה באיידס
6. דו"ח לקראת יום האיידס 2015, כולל פילוח לפי דרך ההדבקה (בישראל). מסמך PDF
7. הסבר מאתר ה-FDA על השינוי במדיניות התשאול
8. Choi, B. C., & Pak, A. W. (2005). A catalog of biases in questionnaires. Prev Chronic Dis, 2(1), A13. (המאמר המלא).
9. Fearon, M., Scalia, V., Lane, D., Bigham, M., Hawes, G., O'Brien, S., & Kadkhoda, K. (2016). Routine nucleic acid testing of blood donations fails to detect all human immunodeficiency virus–positive blood donors. Transfusion, 56(4), 994-995. (תקציר המאמר).
10. Chudy, M., Weber‐Schehl, M., Pichl, L., Jork, C., Kress, J., Heiden, M., … & Nübling, C. M. (2012). Blood screening nucleic acid amplification tests for human immunodeficiency virus Type 1 may require two different amplification targets. Transfusion, 52(2), 431-439. (תקציר המאמר).
11. O'Brien, S. F., Osmond, L., Fan, W., Yi, Q. L., & Goldman, M. (2015). Impact of a 5‐year deferral from blood donation for men who have sex with men. Transfusion. (תקציר המאמר).
12. Offergeld, R., Kamp, C., Heiden, M., Norda, R., & Behr‐Gross, M. E. (2014). Sexual risk behaviour and donor deferral in Europe. Vox sanguinis, 107(4), 420-427. (תקציר המאמר).
13. Yang, H., Anderson, S. A., Forshee, R., Williams, A., Epstein, J. S., & Marks, P. W. (2016). Modeling complete removal of risk assessment questions in the USA predicts the risk of HIV exposure in blood recipients could increase despite the use of nucleic acid testing. Vox sanguinis. (תקציר המאמר).
14. שאלות ותשובות לגבי תרומת דם (מד"א)