חיסון כנגד נגיפי הפפילומה

04.01.2022

נגיפי הפפילומה

זיהום בנגיף הפפילומה הוא המקור למחלת המין הנפוצה בעולם [1]. לנגיף יותר מ-170 זנים המדביקים עור ורקמות ריריות, ולפחות 14 מתוכם עשויים לגרום להתפתחות גידולים סרטניים [2], [3]. הדבקה בנגיפים ממשפחת הפפילומה היא הגורם העיקרי לסרטן צוואר הרחם וסיבה שכיחה לגידולים סרטניים בפי הטבעת, בפה ובלוע, בפין, בפות ובנרתיק [1], [4]. בקרב מי שנדבקו בנגיף, ואם התפתחו אצלם תאים סרטניים, עובר פרק זמן של 20-15 שנה עד להתפתחות סרטן צוואר הרחם בנשים עם מערכת חיסון תקינה וחמש עד עשר שנים במדוכאות חיסון [3].

ישנם זנים של נגיף הפפילומה שאינם גורמים לסרטן אך עשויים לגרום ליבלות בלוע, במיתרי הקול, בפי הטבעת ובאיברי המין. יבלות אלה עלולות לפגוע באיכות החיים [3], [4]. ההדבקה יכולה להתרחש בכל סוג של יחסי מין ואפילו כתוצאה משפשוף של עור בעור. ההדבקה מתרחשת לרוב ללא סימנים חיצוניים והנדבקים אינם מודעים לכך שהם עלולים להעביר את הנגיף לאחרים.

קונדום אינו מגן היטב מפני הדבקה במחלה מכיוון שאינו מכסה לחלוטין את איברי המין ומשום שלעתים קרובות הוא מולבש לאחר תחילת המגע המיני. יתר על כן, הוא  אינו רלוונטי בסוגים מסוימים של יחסי מין, שכן הנגיף אינו פוגע רק באיברי המין.

חיסונים נגד הנגיף

החיסון מפחית משמעותית את הסיכון לחלות בסרטן צוואר הרחם [5]. באוסטרליה, למשל, מחקרי מועצת הסרטן מצביעים על הפחתה של יותר ממחצית מקרי סרטן צוואר הרחם במדינה מאז החל מבצע החיסונים, וצפוי כי עד שנת 2035 הוא ייעלם לחלוטין [12]. חיסון נגד נגיף הפפילומה מגן מזנים שאליהם עדיין לא הייתה חשיפה. הוא מספק הגנה חלקית בלבד נגד זנים שאינם נכללים בתרכיב החיסון ולכן אינו מחליף בדיקות פאפ תקופתיות [4].

החיסונים ניתנים בזריקה לשריר הזרוע בשתיים או שלוש מנות בתקופה של חצי שנה. בישראל מאושרים לשימוש 3 תכשירים: [4]

◄חיסון Cervarix – מגן מהזנים הגורמים לרוב מקרי סרטן צוואר הרחם [2], פפילומה 16 ו-8.

◄חיסון Gardasil-4 – מגן מפני 4 זנים: 16 ו-18 הגורמים לסרטן ו-6 ו-11 הגורמים ליבלות.

◄חיסון Gardasil-9 – מגן מפני 4 הזנים כמו גרדסיל 4 (16, 18, 6 ו-11) ומעוד 5 זנים גורמי סרטן: 31, 33, 45, 52, 58.

כל רכיבי החיסון המאושרים אינם מכילים נגיף כלל אלא רק חלקיקים דמויי נגיף, המכילים את חלבון L1 מקופסית הנגיף (המעטפת החלבונית הנמצאת בחלק החיצוני). אין בחלקיקים דנ"א נגיפי והרכיבים אינם מכילים חומרים משמרים ולא אנטיביוטיקה [6], [7].

תוכנית החיסונים

חיסונים נגד נגיפי הפפילומה ניתנים כחלק מחיסוני השגרה בישראל משנת 2013 לילדים בכיתה ח'. עד שנת 2015 ניתן החיסון לבנות בלבד, ומשנת 2016 נכנס לחיסוני השגרה לבנות ולבנים. משנת 2019 ניתן החיסון Gardasil-9 לבנות ובנים בכיתה ח' בבתי הספר בשתי מנות בהפרש של חצי שנה, והוא החיסון המקובל כיום כנגד פפילומה בישראל. אפשר לקבל את החיסון מגיל 9 במקרה של פגיעה מינית בילדים. ארגון הבריאות העולמי ממליץ להתחיל את מתן החיסונים בגילאי 14-9, לפני תחילת הפעילות המינית ועל כן לפני החשיפה לנגיף, כדי להשיג הגנה מרבית [3].

עד כיתה ח' החיסון ניתן בשתי מנות כך שהמתחסנים יקבלו את החיסון השני חצי שנה לאחר הראשון (זמן מינימלי של חמישה חודשים מומלץ בין מנה למנה). מכיתה ט' ואילך החיסון ניתן בשלוש מנות כיוון שהתגובה לחיסון טובה פחות מאשר בגילאים צעירים. רווח הזמן המינימלי המומלץ בין החיסונים הוא 4 שבועות בין המנה הראשונה למנה השנייה ו-12 שבועות בין המנה השנייה לשלישית, כאשר חייב להיות הפרש של 16 שבועות לכל הפחות בין המנה הראשונה לשלישית. מי שלא השלימו את החיסונים זכאים להשלמה עד גיל 17 [4], [6].

חיסון מבוגרים, וחיסון בתכשיר המעודכן

משרד הבריאות ממליץ לחסן מבוגרים עד גיל 26 בחיסון בשלוש מנות תוך חצי שנה. החיסון נכלל בסל עד גיל זה לגברים המקיימים יחסי מין עם גברים. מבוגרים שסדרת החיסונים הופסקה אצלם, וקיבלו את המנה הראשונה, ישלימו את סדרת החיסונים לפי הגיל שבו חוסנו לראשונה [4].

מתן חיסונים לגילאים מבוגרים יותר, עד גיל 45, אפשרי באישור הרופא המטפל כאשר יש סיכון מתמשך לחשיפה לנגיף. החיסון עשוי למנוע הדבקה בזנים שאליהם עדיין לא הייתה חשיפה. גורמי הסיכון המוגדרים הם ריבוי מגעים מיניים, מחלות מין בעבר, פגיעה מינית בעבר, גיל מוקדם לתחילת קיום יחסי מין, עישון סיגריות (כיוון שחומרים בעשן מכילים קרצינוגנים המעלים את שכיחות המוטציות בתאי צוואר הרחם, והעישון פוגע בפעילות מערכת החיסון נגד התאים הסרטניים), דיכוי במערכת החיסון, שימוש לא עקבי בקונדומים ויחסי מין בין גברים. באישור הרופא המטפל ובתשלום אפשר להתחסן בגרדסיל 9 גם לאחר חיסון בתרכיבים האחרים (המגנים בפני פחות זנים) למי שבקבוצות הסיכון האמורות.

תופעות לוואי והוריות-נגד

החיסון נחשב בטוח מאוד, והראיות לבטיחותו ממשיכות להצטבר במשך שנות קיומו. החיסון עשוי לגרום לתופעות לוואי קלות ובהן כאב, נפיחות ואודם במקום ההזרקה. כמו כן יתכנו עליית חום, כאבי ראש, סחרחורות, הרגשה כללית רעה וכאבי שרירים ומפרקים. לעיתים עשויים המחוסנים להתעלף בתגובה לדקירה, ולכן חשוב להקפיד לתת את החיסון בישיבה או בשכיבה ולהמתין אחריו 15 דקות. במקרים נדירים עשויה להתעורר תגובה אלרגית לרכיבי החיסון. פיתוח תגובה אלרגית חריפה לחיסון או אלרגיה חריפה לאחד מרכיבי החיסון מהווה התווית נגד. במקרה של מחלת חום, החיסון יידחה לאחר ההחלמה. בגלל מיעוט מידע על החיסון בהריון אין המלצה לחסן בתקופה זו, אך חיסון אינו התוויה להפסקת הריון, וליתר ביטחון מומלץ לדחות את השלמת תוכנית החיסונים לאחר הלידה. אין מניעה לחסן נשים מיניקות [6], [8].

החיסון ביפן

בשנת 2010 נכנס החיסון לסל החיסונים המסובסדים על ידי משרד הבריאות, העבודה והרווחה היפני לילדות בנות 16-12. בשנת 2013 עצר משרד הבריאות היפני את ההמלצה להתחסן (אך המשיך לסבסד את החיסונים) בעקבות דיווחים בתקשורת על תופעות לוואי לאחר החיסון, ושיעור ההתחסנות ירד מ-70% לפחות מ-1%. מחקר שבדק את שיעורי סרטן צוואר הרחם ביפן מצא שעצירת ההמלצה עשויה לגרום ל-10,000 מקרי מוות כתוצאה מסרטן צוואר הרחם [9]. בשנת 2018 החלה עלייה בשיעורי ההתחסנות בעקבות שינוי הניסוח הנוגע לחיסון באתר משרד הבריאות היפני והפצת עלון שעודד התחסנות באוכלוסיית היעד, בקרב הורים ואנשי רפואה. בשנת 2020 הנחה משרד הבריאות היפני את הרשויות המקומיות לשלוח לאוכלוסיית היעד של החיסון מכתב תזכורת עם עלון המפרט את יתרונות החיסון ואת סכנות סרטן צוואר הרחם. החיסון גארדסיל 9 אושר לשימוש ביפן בשנת 2020 לנשים וגברים, ובשנים האחרונות נוספו תוכניות רבות לעידוד התחסנות כנגד פפילומה ביפן, מה שהביא לעלייה דרמטית ברמת ההתחסנות. לא נצפתה עלייה בדיווח על תופעות לוואי למרות העלייה הדרמטית בהתחסנות [10], [11].

לסיכום, מדובר בחיסון בטוח, עם תועלת מוכחת. בזכותו רואים ירידה בשכיחות הדבקה בנגיף, והציפייה היא לראות ירידה משמעותית במספר מקרי הסרטן בחלוף מספיק שנים מאז תחילת השימוש. סרטן צוואר הרחם היא מחלה קשה עם תמותה של כ-34% בחלוף 5 שנים, וירידה משמעותית באיכות החיים לשורדות. החיסון הוא הדרך היעילה ביותר למונעה.

מקורות:

[1] D. A. Milner, “Human Papillomavirus Infection,” in Diagnostic Pathology: Infectious Diseases, Elsevier Health Sciences, 2015, pp. 40–44.

[2] D. Bzhalava, P. Guan, S. Franceschi, J. Dillner, and G. Clifford, “A systematic review of the prevalence of mucosal and cutaneous human papillomavirus types,” Virology, vol. 445, no. 1–2, pp. 224–231, Oct. 2013.

[3] “Human papillomavirus (HPV) and cervical cancer,” World Health Organization, 11-Nov-2020. [Online]. Available: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/human-papillomavirus-(hpv)-and-cervical-cancer. [Accessed: 25-Dec-2021].

[4] “חיסון נגד נגיף הפפילומה HPV, משרד הבריאות.”

[5] J. Lei et al., “HPV Vaccination and the Risk of Invasive Cervical Cancer,” N. Engl. J. Med., vol. 383, no. 14, pp. 1340–1348, Oct. 2020.

[6] S. J. Ismail and S. L. Deeks, “חיסונים נגד זיהומים הנגרמים על ידי נגיף הפפילומה באדם Human Papillomavirus Vaccines,” Mar. 2019.

[7] “Clinical Review – Gardasil 9,” Oct. 2016.

[8] J. Lee et al., “Statistical Review STN: 125508/153,” Sep. 2016.

[9] K. T. Simms, S. J. B. Hanley, M. A. Smith, A. Keane, and K. Canfell, “Impact of HPV vaccine hesitancy on cervical cancer in Japan: a modelling study,” Lancet Public Heal., vol. 5, no. 4, pp. e223–e234, Apr. 2020.

[10] M. Ujiie, T. Kitano, and S. Tsuzuki, “Changing trends in HPV vaccination in Japan,” Hum. Vaccines Immunother., 2021.

[11] H. J. Larson, “Japan’s HPV vaccine crisis: act now to avert cervical cancer cases and deaths,” Lancet Public Heal., vol. 5, no. 4, pp. e184–e185, Apr. 2020.

[12] Hall M.T et al, “The projected timeframe until cervical cancer elimination in Australia: a modelling study” Lancet Public Heal., vol 1 no. 4 e19-e27, October 2018