חיסון נגד נגיף הפפילומה – להגדיל את שיעורי ההתחסנות

20.3.2023

מיגור סרטן צוואר הרחם אפשרי, על פי ארגון הבריאות העולמי. האם גם אצלנו?

פרופ' יעקב בורנשטיין – מומחה למיילדות וגינקולוגיה, קולפוסקופיה, חוקר במחקרי החיסון נגד HPV, יו"ר החברה הישראלית לחקר ומניעת מחלות המועברות במגע מיני, מנהל (לשעבר) מחלקת נשים ויולדות, המרכז הרפואי לגליל, והפקולטה לרפואה ע"ש עזריאלי, אוניברסיטת בר-אילן. עורך ראשי ב-Journal of Lower Genital Tract Disease. מתנדב ב"מדעת".

לאחרונה התעוררה מחלוקת בין מומחים בשאלה האם נצליח, כאן בישראל, למגר את סרטן צוואר הרחם והמחלות שגורם נגיף הפפילומה.

למגר את סרטן צוואר הרחם – כיצד?

ארגון הבריאות העולמי, עם כל 194 הארצות הקשורות בו, קבע לפני שנתיים, שבאמצעות חיסון נגד נגיף הפפילומה (HPV) של מעל 90% נערות ונשים, בנוסף לסריקה באמצעות משטחי צוואר הרחם של 70% מהנשים, וטיפול מתאים, ניתן להגיע למיגור סרטן צוואר הרחם. 

ב-2013 הוכנס חיסון נגד נגיפי הפפילומה לשגרת החיסונים בישראל, והבנות מוזמנות לקבל אותו בכיתה ח׳. מאז 2018 ניתן החיסון גם לבנים וכעת ניתן חיסון מורחב נגד תשעה זני פפילומה. מדובר בחיסון יעיל ביותר למניעת סרטן ומחלות נוספות הנגרמות על ידי נגיף הפפילומה. החיסון נמצא בטוח מאוד על ידי ארגון הבריאות העולמי. למרות כל זאת, בישראל הכיסוי החיסוני בשתי המנות הנדרשות בבתי הספר הוא רק 46.3%. זה שיעור היענות נמוך יחסית ל-90% ההיענות הנדרשים לשם מיגור סרטן צוואר הרחם.

מזה שנים רבות ידוע שהשימוש בסקירה בעזרת משטח צוואר הרחם וגילוי מוקדם, המכונים "מניעה משנית", לא מסוגלים להביא למניעה מוחלטת של סרטן צוואר הרחם. מדי שנה לוקות 570,000 נשים בעולם בסרטן צוואר הרחם, וכמעט מחצית מהן לא ישרדו. לשם המחשה – כל שתי דקות נפטרת אישה מסרטן צוואר הרחם. 

בישראל מאובחנות מדי שנה 260 נשים עם סרטן צוואר הרחם. גם עבור השורדות, הטיפול בסרטן צוואר הרחם פוגע מאד באיכות החיים, בפוריות ואף במיניות. מעבר לכך, כ-5000 נשים מקבלות כל שנה אבחנה של "טרום סרטן" בצוואר הרחם, בדרגות שונות. מדובר בנגע המקדים את הופעת הסרטן. איתור המחלה בשלב טרום-סרטני מאפשר לטפל בנגע ולמנוע סרטן, אך הטיפולים עלולים להיות כרוכים בניתוח להסרת חלק מצוואר הרחם, והחלשת צוואר הרחם. אבחנה של מצב טרום-סרטני מעלה באישה מיד תחושות חרדה, מתח וחשש לחייה. לעומת זאת, התחסנות נגד נגיף הפפילומה היא "מניעה ראשונית", ופוטרת את המתחסנת מהצורך לעבור ברורים עקב גילוי מוקדם של זיהום בנגיף הפפילומה או של נגע טרום-סרטני בצוואר הרחם.

לא רק סרטן צוואר הרחם

סרטן צוואר הרחם הוא רק "קצה הקרחון" של המחלות העלולות להיגרם על ידי נגיף הפפילומה. גם סרטן הפות והנרתיק נגרמים על ידי נגיף הפפילומה. הנגיף עלול לגרום גידולים ממאירים גם בגברים: סרטן פה ולוע הוא גידול המתפתח בעיקר בגברים ונגרם על ידי אותם זני נגיף הפפילומה הגורמים גם לסרטן צוואר הרחם. בארצות הברית יש יותר גידולים כאלו לגברים מאשר סרטן צוואר הרחם לנשים. בישראל סרטן פה ולוע מאובחן בכמאה גברים ונשים כל שנה. בסרטן בפי הטבעת לוקים גברים וגם נשים, וגם הוא נגרם עקב נגיף הפפילומה. שבעים מקרים חדשים מאותרים כל שנה בישראל.

חלק מזני הנגיף גורמים גם לגידולים שפירים – "קונדילומות". כ-20,000 גברים ונשים מפתחים כל שנה בישראל קונדילומות באיבר המין ועוברים טיפולים מכאיבים להסרתם.

מיגור הסרטן בישראל ?

בעקבות קריאת ארגון הבריאות העולמי למיגור סרטן צוואר הרחם, הגיעו מספר ארצות, בהן פורטוגל ואוסטרליה, למעל 90% התחסנות של צעירים, אך בישראל הכיסוי החיסוני בשתי המנות הנדרשות של צעירים הוא רק 46.3%, והוא משתנה בין אזורים שונים בארץ, עקב העדפות הורים ומוסדות חינוך, ועקב נסיבות טכניות. ההיענות לקבלת החיסון נגד נגיף הפפילומה בישראל נמוכה משמעותית מההיענות לחיסוני הילדות ולא עלתה במשך עשר השנים בהן החיסון ניתן במערכת החינוך במסגרת שגרת החיסונים. למרות המאמצים שהושקעו בנושא, קיים קושי להגיע לשיעור התחסנות גבוה יותר ולכיסוי חיסוני מספק בגיל בית הספר. 

להגדיל את ההיענות להתחסנות נגד נגיף הפפילומה ולמגר את סרטן צוואר הרחם בישראל

בעולם מקובל לתת חיסון מאוחר להשלמת הפער בין הגילים 18 ו-26 (Catch up vaccination). לאחרונה נמצאו סיבות נוספות לצורך בהשלמת פער החיסון אחרי גיל 18:

1. ההידבקות בנגיף הפפילומה אפשרית במשך כל החיים. דוגמה מובהקת לנזק מהידבקות בגיל מבוגר היא ההתפתחות של סרטן פה ולוע בעיקר בגיל חמישים ומעלה. מההידבקות בנגיף הפפילומה ועד הופעת הסרטן עשויות לחלוף כעשרים שנה, מה שאומר שההידבקות בנגיף חלה בסביבות גיל שלושים. לכן גם בגיל מבוגר לא מאוחר להתחסן כדי למנוע הדבקה.
2. זיהום בנגיף הפפילומה לא מביא להתחסנות טבעית. ניתן להידבק שוב ושוב באותו זן של הנגיף. שכיחה הדבקת "פינג-פונג" בין בני זוג. רק החיסון מביא ליצירת תאי זיכרון במערכת החיסונית וכך מניעת הידבקות משנית.
   כמו כל חיסון, גם חיסון זה מומלץ לתת לפני ההידבקות בנגיף, כלומר לפני תחילת קיום יחסי מין, אך הוכח כי גם אחרי הידבקות בנגיף הפפילומה, ואפילו אחרי שהתפתחו מחלה טרום-סרטנית או קונדילומות, רצוי לתת חיסון זה, שכן הוא יפחית באופן דרסטי הישנות (חזרה) של המחלות הללו, עקב יכולתו ללמד את המערכת החיסונית לזהות זנים של נגיף הפפילומה. יעילות החיסון נמצאה גבוהה ביותר בכל הגילים בהם הוא נבדק – מגיל 9 עד 45.
3. אחת הסיבות המונעות הגעה להתחסנות של 90% מתלמידי בתי הספר היא התנגדות של הורים למתן חיסון זה בגיל צעיר. כשמאפשרים לאדם בוגר להחליט על קבלת החיסון בעצמו, כאשר הוא או היא מודעים לסיכונים שבאי-התחסנות וליתרונות שבהתחסנות מאוחרת, משרתים את האוטונומיה של הפרט וזכותו להחליט לגבי גופו.

כיצד להתחסן נגד נגיף הפפילומה אחרי גיל בית הספר?

עוד לפני הכנסת החיסון לישראל הומלץ לכל אישה לעבור בדיקת משטח צוואר הרחם החל מגיל 25, כל שלוש עד חמש שנים. המשטח הוא סריקה שנועדה לאתר התפתחות של נגעים טרום-סרטניים בצוואר הרחם.
בשנים האחרונות הוחלט במספר ארצות להצמיד לבדיקת משטח צוואר הרחם את החיסון נגד נגיף הפפילומה, למי שלא חוסנה בצעירותה בבית הספר. מודלים שהתלוו להכנסתו מצאו שכך ניתן לחסן נשים רבות, ומצאו שנשים שבדיקת המשטח אצלן הייתה תקינה, ובאותה עת חוסנו, יכולות להימנע בביטחון מבדיקות סריקת צוואר הרחם לשנים רבות, מאחר שהשילוב של הבדיקה והחיסון מוריד באופן משמעותי את הסיכון להתפתחות הגידולים הממאירים הנגרמים עקב נגיף הפפילומה. השילוב הזה זכה לכינוי "HPV Faster".

רשויות הבריאות בשבדיה הפסיקו ביצוע משטח צוואר הרחם בלבד, והן מזמנות את כל הנשים בגיל 25 לבצע משטח צוואר הרחם ולקבל את החיסון באותו זמן. לשיטה קראו "HPV even Faster" והם מצפים ששבדיה תהיה אחת המדינות הראשונות שימגרו את סרטן צוואר הרחם.

לסיכום, אפשר למנוע את מחלת סרטן צוואר הרחם ומחלות סרטן נוספות הנגרמות על ידי נגיף הפפילומה גם אחרי גיל בית הספר. החיסון ממשיך להיות יעיל גם בגיל מבוגר, ולכן ראוי להמליץ לכל אישה המגיעה לבדיקת משטח צוואר הרחם (שנקראה בעבר "בדיקת פאפ"), לקבל באותה הזדמנות גם את הזריקה הראשונה של החיסון. בנוסף, רצוי להציע לחסן גם את בן הזוג כדי להפחית את העברת הנגיף בין בני הזוג, מאחר שסרטן פה ולוע פוגע בעיקר בגברים, ומכיוון שההדבקה בנגיף שגורם את המחלה עלולה להתרחש גם בגיל מבוגר. 

השילוב של חיסון נגד נגיף הפפילומה עם בדיקת משטח צוואר הרחם חיוני במיוחד בישראל, לשם הגדלת שיעורי ההתחסנות בבתי הספר. שיטת "HPV Faster" תביא בתוך זמן קצר למיגור סרטן צוואר הרחם וגידולים ממאירים נוספים הנגרמים על ידי נגיף הפפילומה.