על כאב ומשככי כאבים

לפעמים כאב הוא בלתי נמנע, אבל ככלל רובנו רוצים למצוא את הדרך להימנע ממנו. אלו משככי כאבים ניתן למצוא, במה עדיף להשתמש ועל מה חשוב להקפיד?

מהו כאב ולמה הוא טוב? 

כאב, המוגדר כ"תחושה לא נעימה הממוקמת לאתר מסוים בגוף", הוא בעצם איתות של הגוף שמשהו אינו תקין בו. הוא קריאה לפעולה. תחושת הכאב מספקת לנו מידע על נזק (כואב לנו), מיקומו (כואב בפה), והסיבה לו (לגמנו מרק רותח). הכאב מסייע לנו להימנע מנזק מיידי נוסף – למשל אם נירק מיד את המרק הרותח – וכן להימנע מפעולות דומות בעתיד.   

למרות חשיבות הכאב במקרים בהם הוא מתריע על נזק לגוף, בדרך כלל איננו רוצים לחוש כאב. כאב עז עלול אפילו להשבית אותנו – למשל כאב ראש באמצע פגישה חשובה. הכאב עצמו עלול להזיק, למשל אם הוא מפריע לנו לישון, שהרי השינה מסייעת להחלמה. לעיתים אף מדובר בכאב כרוני שנמשך זמן רב לאחר שמקור הנזק הראשוני בגוף חלף. גם במקרים אלו הכאב אינו מועיל לנו, ואף מפריע לנו בתהליך ההחלמה. 

למזלנו יש כיום תרופות יעילות ובטוחות לטיפול בכאב. אלה נחלקות לכמה משפחות, שלכל אחת מהן מאפיינים מעט שונים.

NSAIDs

קבוצה של תרופות לא סטרואידליות ובהן איבופרופן (נורופן, אדוויל, אדקס), דיקלופנק (וולטרן, אביטרן), נפרוקסן (נקסין, פוינט) ואספירין (אספירין 500 ותרופות נוספות. קיימות גם תרופות המשלבות אספירין עם פרצטמול וקפאין. תרופות המכילות אספירין במינון נמוך לא מיועדות לשיכוך כאבים). 

המכנה המשותף של תרופות אלה הוא מנגנון פעולתן; כולן מעכבות את החלבון COX או בשמו המלא Cyclooxygenase. חלבון זה חשוב בתהליכים רבים כגון דלקת, יצירת כאב והעלאת חום הגוף. התרופות האמורות יעילות מאוד בהפחתת כאב חלש ובינוני. הן גם מורידות חום, ובמינון גבוה מפחיתות דלקת.

ל-COX תפקידים נוספים מלבד יצירת כאב, חום ודלקת. לכן, כאשר תרופות מעכבות COX נלקחות במינון גבוה מהמומלץ, עלולות להתרחש תופעות לוואי. תופעת הלוואי הנפוצה ביותר היא נזק לקיבה, עד כדי יצירת כיב קיבה (אולקוס) ודימום לתוך הקיבה. תופעות לוואי אפשריות נוספות הן נזק כלייתי, עליית לחץ-דם, ובעיות לב וכלי-דם (התקף לב, שבץ מוחי).  

ככלל, NSAIDs הן תרופות בטוחות מאוד לשימוש כל עוד משתמשים בהן בהתאם להוראות הרופא/ה והיצרן, ולכן חלקן הגדול נמכר בבתי המרקחת ללא צורך במרשם רופא. אם לוקחים אותן ליותר מכמה ימים, רצוי להתייעץ עם רופא. 

אצטאמינופן/פרצטמול (אקמול, דקסמול, נובימול)

תרופה זו אומנם נמצאת בשימוש כבר עשרות שנים, אולם מנגנון פעילותה עדיין אינו ברור. מהמידע הקיים אנו מבינים שהתרופה פועלת בכמה מנגנונים בעת ובעונה אחת ומשפיעה בעיקר על המוח ועל חוט השדרה. בדומה ל-NSAIDs, התרופות מבוססות האצטאמינופן מסוגלות להפחית כאב חלש ובינוני וגם להוריד חום, אך הן אינן מסוגלות לשכך דלקת.

אצטאמינופן נחשבת לתרופה בטוחה מאוד, עם תופעות לוואי מינימליות, וגם היא נמכרת ללא מרשם רופא. עם זאת, כאשר היא נלקחת בבת אחת במנה גבוהה מהמומלץ, או בשימוש כרוני, היא עלולה לגרום נזק רב לכבד. 

דיפירון/מטאמיזול  (אופטלגין, דיפירז, וי-דלגין)

גם תרופה זו נמצאת בשימוש כבר עשרות שנים אך מנגנון הפעולה שלה עדיין אינו ברור. דיפירון משככת כאב בעוצמה דומה מאוד לתרופות ממשפחת ה-NSAIDs, אך היא בטוחה יותר ובעלת פחות תופעות לוואי.

תופעת לוואי נדירה מאוד, אך מפורסמת ובעלת שם מפחיד, הינה א-גראנולוציטוזיס (Agranulocytosis). סיבוך זה מוריד את הכמות של חלק מתאי הדם הלבנים, פוגע מאוד בתפקוד מערכת החיסון ומשאיר את המטופל חשוף לזיהומים. בעקבות תופעת לוואי נדירה זו נאסרו תרופות אלו לשימוש בכמה מדינות (כולל ארה"ב). מחקרים רבים שניסו לבדוק עד כמה תופעת לוואי זו נפוצה לא הגיעו למסקנה חד-משמעית, ונראה שתדירותה של התופעה משתנה בין אוכלוסיות. בישראל, שבה התרופה נפוצה מאוד ונמכרת ללא צורך במרשם רופא/ה, נראה שתופעה זו נדירה מאוד.

אז מהי התרופה הכי טובה? וממה צריך להיזהר?

ככלל, כל התרופות שדנו בהן עד כה הן תרופות יעילות ובטוחות לשימוש, ולכן רובן מוכרות וזמינות לכולנו. הן יעילות מאוד בהפחתת כאב ממגוון מקורות ובעוצמה חלשה-בינונית, וקשה להצביע על תרופה אחת כ"הכי טובה". הבחירה הזו אישית מאוד ותלויה ברקע הרפואי של המטופל, במקור הכאב הנוכחי ובהעדפות אישיות. יש אנשים שלא יוצאים מהבית ללא אופטלגין בתיק, ויש אנשים שכמעט לא מגיבים לאופטלגין, אך מעט אצטאמינופן ישכך אצלם את הכאב העז ביותר. בעת בחירת התרופה מומלץ לחשוב איזו תרופה סייעה לנו בעבר (ולכאבים דומים אם היו) ואיזו תרופה גרמה לנו לתופעות לוואי. מומלץ לשתף בהתייעצות זו גורם מוסמך כגון רופא/ה או רוקח/ת .

העיקרון החשוב ביותר הוא מידתיות; כל התרופות האמורות זמינות מכיוון שהן בטוחות מאוד לשימוש, אך כמו לכל תרופה, לכולן פוטנציאל לנזק. ככל שלוקחים מנה גדולה יותר בבת אחת, או מנות רבות לאורך זמן, הסיכוי להופעת תופעות לוואי גדל, ולכן: 

• מומלץ להתייעץ עם גורמי רפואה בעת קביעת התרופה המתאימה ומינונה 
• מומלץ לקחת את המינון הנמוך ביותר שמספיק להפחתת הכאב
• מומלץ לבדוק בעלון התרופה, או עם הרוקח/ת, מהי המנה המקסימלית המותרת ולא לעבור אותה בשום מצב
• במקרה ומינון גבוה מתרופה אחת אינו מספיק, ניתן  לאחר התייעצות עם גורם מוסמך לשלב עם תרופה ממשפחה אחרת לדוגמא נורופן (NSAID) עם אופטלגין (דיפירון), אך אין לשלב תרופות מאותה המשפחה, לדוגמא אין לשלב נורופן (NSAID) עם נקסין (גם NSAID). עם זאת, שימו לב שכאב כזה עלול לרמוז על בעיה משמעותית ולכן כדאי להתייעץ עם רופא/ה.
  בכל מקרה חשוב לשים לב ולהימנע מנטילת מנה גבוה מהמומלץ מכל אחת מהתרופות. 
• מומלץ להפסיק את נטילת התרופה ברגע שמופיעה תופעה רפואית לא צפויה – ולפנות לעזרה רפואית בעת הצורך.

מקורות

1. Jameson, L. J. et al. Harrison’s principles of internal medicine 20th edition (McGraw-Hill Education, 2018), chapter 10, pages 65-73.
2. https://www.uptodate.com/ (Accessed on March 2020).
3. Schon K, Parker A, Woods CG. Congenital Insensitivity to Pain Overview. 2018 Feb 8. In: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2020. 
4. Kidd, B. L. & Urban, L. A. Mechanisms of inflammatory pain. Br. J. Anaesth. 87, 3–11 (2001).
5. Pogatzki-Zahn, E., Chandrasena, C. & Schug, S. A. Nonopioid analgesics for postoperative pain management. Curr. Opin. Anaesthesiol. 27, 513–519 (2014).
6. Smith, H. S. Potential analgesic mechanisms of acetaminophen. Pain Physician 12, 269–280 (2009).
7. Risks of agranulocytosis and aplastic anemia. A first report of their relation to drug use with special reference to analgesics. The International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study. JAMA 256, 1749–57 (1986).