מקרה ראשון של אדם שטופל ב- PrEP בקביעות ונדבק ב-HIV עמיד לתרופות

אדם שנטל בקביעות טרובדה, גלולה שניתנת כטיפול מונע טרום-חשיפה (PrEP) ומקטינה את הסיכוי להידבק ב-HIV, נדבק בזן נגיף העמיד לתרופות שמהן מורכבת הגלולה

נעם לויתן

גבר בן 43 מטורונטו (יכונה כאן ט', מטעמי נוחות בלבד), שככל הנראה הקפיד על נטילה יום-יומית של טרוּבדה – גלולה המשמשת כטיפול מונע טרום-חשיפה (pre-exposure prophylaxis או PrEP) לנגיף ה-HIV – נדבק בזן של הנגיף העמיד לתרופות רבות, ובהן השתיים המרכיבות את טרובדה – טנופוביר ואמטריציטאבין.
את תיאור המקרה, שעדיין לא פורסם בספרות המדעית, הציג השבוע דיוויד נוקס (Knox) ממרפאת מייפל ליף שבטורונטו בכנס שנערך בבוסטון בנושא רֶטרוֹ-וירוסים וזיהומים סתגלניים (Conference on Retroviruses and Opportunistic Infection, CROI) לשנת 2016. [מצגת]

נוקס סיפר שט' נטל PrEP במשך שנתיים לפחות, שבמהלכן הקפיד על שגרת בדיקות לגילוי HIV. יש לו בן זוג חיובי ל-HIV, שהעומס הנגיפי אצלו, כלומר מספר הנגיפים בדמו, הוא מתחת לסף הזיהוי בבדיקת דם. נוסף לכך, קיים ט' יחסי מין עם גברים אחרים.
על פי עדותו של ט', הוא הקפיד לקחת טרובדה כל יום. התדירות שבה חידש את המרשם לגלולה תומכת בטענתו, ומבדיקה של ריכוז התרופה בדמו שנעשתה לאחר שנדבק מסתבר שהוא אכן לקח טרובדה בקביעות גם בתקופה שבה נדבק.
באפריל 2015, כמה שבועות לאחר שנחשף ל-HIV בעת שקיים עם פרטנרים שונים וללא קונדום יחסי מין אנאליים (כצד הנחדר), הופיעו אצל ט' תסמינים, ובהם חום גבוה וכאבי בטן קשים, שלא היו תסמינים "קלאסיים" של הידבקות ב-HIV. בזמן ההוא הלך ט' לבדיקה תקופתית לגילוי הנגיף. עוד לפני שהתחיל לקחת PrEP הוא הקפיד להיבדק כל שלושה חודשים, וזו הייתה הבדיקה השמינית מאז שהתחיל בטיפול. בבדיקה התגלה שהוא נמצא בשלב מוקדם (אקוטי) של ההדבקה: עדיין לא היו בדמו נוגדנים נגד הנגיף – אלה מיוצרים בדרך כלל בגוף כעבור 3 עד 12 שבועות מרגע ההדבקה; עם זה, הוא היה חיובי ל-p24, חלבון (אנטיגן) של נגיף ה-HIV שמופיע כשבועיים-שלושה לאחר ההדבקה ונעלם לאחר כמה שבועות נוספים (ומופיע שוב עם התפרצות מחלת האיידס). העומס הנגיפי של ט' היה נמוך מהצפוי בהדבקה ראשונית בנגיף, ככל הנראה כי הזן שנדבק בו הוא זן "חלש", או כי אינו עמיד לחלוטין ל-PrEP.

נוקס ועמיתיו ריצפו את הגנום של הנגיף שט' נדבק בו וגילו בו כמה מוטציות המקנות לו עמידות לתרופות שונות. על פי תוצאות הריצוף קבעו החוקרים שהעמידות לא התפתחה בגופו של ט' לאחר ההדבקה, אלא שהנגיף היה עמיד מראש לטרובדה ולכמה תרופות נוספות. כמו כן התברר מהריצוף שט' נדבק בזן יחיד ולא בכמה זני HIV במקביל (superinfection).
הנגיף שזוהה עמיד למגוון תרופות שמעכבות את פעילותו של אנזים (reverse transcriptase) החיוני לתהליך התרבותו של הנגיף. יש לו עמידות לנבירפין (NNRTI, דור ראשון) ועמידות מוחלטת לאמטריציטאבין (אחת משתי התרופות שבגלולה טרובדה). הוא עמיד ביותר לזידובודין (המוכרת יותר בשם AZT) ולסטאבודין (d4T). הוא גם עמיד חלקית לטנופוביר (התרופה השנייה שבטרובדה). נוסף לכל העמידויות האלו הנגיף עמיד גם לכל התרופות מסוג מעכבי אינטגראז (אנזים החיוני להשתלבותו בגנום האנושי), ובמיוחד לאלביטגראביר, שהוא עמיד לה לחלוטין. על פי שילוב העמידויות וסוג המוטציות הסיקו נוקס ועמיתיו שט' נדבק בנגיף מנשא HIV שמטופל בלי הצלחה בסטריבילד – גלולה שמשולבות בה ארבע תרופות נגד HIV, ובהן טנופוביר ואמטריציטאבין. העמידות לאמטריציטאבין אינה נדירה במיוחד, כי די במוטציה נקודתית אחת כדי שהיא תתפתח. עמידות גבוהה לטנופוביר דורשת לרוב כמה מוטציות ולכן היא נדירה יותר, אבל גם השכיחות שלה באוכלוסייה הולכת וגוברת.

כיום מטופלים עשרות אלפי אנשים ב-PrEP, והמקרה של ט' הוא הראשון שבו דווח על מטופל בטרובדה שנדבק בנגיף HIV בעל עמידות לשתי התרופות בה. האם זו סיבה לבהלה? אולי לא, אבל גם לשאננות אין מקום. טרובדה מפורסמת בתקשורת כתרופת פלא, ומטופלים מתפתים להשתמש בה שלא על פי ההוראות – במקום קונדום, ולא כתוספת לו. אבל אסור לשכוח שנגיפי ה-HIV הם רטרו-וירוסים בעלי יכולת מדהימה לעבור אבולוציה ולהשתנות במהירות, וכך להתגבר בטווח הארוך על התרופות המופעלות נגדם. ככל שתגבר שכיחות השימוש בטרובדה, וככל שיתפתו יותר ויותר בני אדם לוותר בגללה על השימוש בקונדום, סביר שתגבר התפשטותם באוכלוסייה של זני HIV עמידים לה. כדי לעכב עד כמה שאפשר את התרחיש הזה, וכדי להבטיח הגנה מרבית נגד הדבקה, יש להקפיד על שילוב של טרובדה וקונדום.

הכתבה פורסמה ב-GoGay

ד"ר נעם לויתן, דוקטור למדעי החיים (Ph.D.) ממכון ויצמן למדע

מקורות ומידע נוסף

1. כתבה מתוך aidsmap
2. כתבה מתוך POZ
3. יעילות, יתרונות וחסרונות של טיפול מונע טרום-חשיפה באמצעות טרובדה
4. על מחזור החיים של הנגיף, עמידות של אנשים לנגיף וכיצד היא עוזרת לפתח תרופות נגדו

תנאי השימוש בתכנים