שימוש במסכות בקרב הציבור הרחב – נייר עמדה
נייר עמדה זה פורסם בחודש מרץ 2020, ונועד לקבוע כי נדרש שיקול דעת לפני חובת השימוש במסכות. מאז, הצטברו ראיות רבות לחשיבות עטיית המסכות כאמצעי להגנה בפני העברת המחלה מאדם לאדם, בפרט במקומות סגורים או התקהלויות.
לכן, בעת קריאת נייר זה, זכרו כי העקרונות מאחוריו עדיין תקפים ויש להשתמש במסכה בהתאם להנחיות, להחליפה בעת
הצורך וחשוב להקפיד יותר כאשר נמצאים במקומות עם סיכון גבוה לחשיפה לחולים. עם זאת, לא ניתן ואין להשתמש במסמך זה על מנת להטיל ספק בצורך בשימוש במסכות, כחלק מכלל אמצעי ההגנה שעומדים לרשותנו.
לאור הכרזת משרד הבריאות במסגרת המאבק במגיפת הקורונה, כי עומדת להינתן הנחיה לציבור לעטות מסכות בזמן שהות מחוץ לבית, קיימים כמה קווים מנחים שחייבים להיקבע – על מנת לוודא כי בדרך להשיג מטרה חשובה, לא עושים טעויות גורליות.
רקע
בשבוע האחרון החלו להישמע קריאות בציבור, אשר עלו גם בכתבות שונות בתקשורת, שעל כל מי שיוצא מהבית לעטות מסכה בעת שהותו בחוץ, על מנת "להוסיף עוד שכבת הגנה" מפני הדבקה במחלת הקורונה.
אתמול, ה-31.3.2020, נאמר ע״י גורמים רשמיים במשרד הבריאות כי המשרד שוקל זאת בחיוב ומתכנן להנחות את הציבור לפעול כך, תוך הדרכה בשימוש נכון במסכות מסוגים שונים או חלופות ״תוצרת בית״. על פי פרסום ב"וושינגטון פוסט" מקור אנונימי מסר שגם בארה״ב, המרכז לבקרת מחלות (ה-CDC) שוקל לצאת בהצהרה דומה [1].
אנו בעמותת מדעת חשים כי זהו צעד שצריך להישקל לעומקו, וכי ישנם מספר קווים מנחים אשר חייבים להוביל את הדיון. חשוב לנו לציין כי במקרה זה איננו באים לעמוד כנגד גורמי המקצוע במשרד ולערער על החלטתם המקצועית. מדובר ברופאים, אפידמיולוגים ואנשי בריאות הציבור אשר עושים לילות כימים במאבק העיקש נגד מחלת הקורונה (COVID-19) על מנת להגן על אזרחי ישראל ולשטח את העקומה, אך בתוך עמנו אנו יושבים, וחשוב לנו להדגיש כי ללא הקפדה יתרה על אופן הצגת הנושא, ייתכן כי המלצה על שימוש במסכות תהיה מקור לנזק, יותר מאשר לתועלת.
דגשים
במצב בו ישראל נמצאת היום, קיימות שלוש נקודות חשובות ביותר שצריך לזכור בנוגע לשימוש במסכות:
- ישנה קדימות חד-משמעית לשימוש במסכות ע״י צוות רפואי בתפקיד, בהתאם להנחיות המיגון של משרד הבריאות והגורמים המקצועיים בבתי החולים ובקופות החולים.
- הדרך הטובה ביותר לשמור על עצמנו מפני הדבקה במחלה היא שמירה על ריחוק פיזי ועל כללי ההיגיינה. גם אם הציבור יונחה להשתמש במסכות בעת יציאה מחוץ לבית, חשוב לזכור שחשיבותו של נושא זה משנית ביחס לעקרונות אלו, וכי השימוש במסכה אינו פוטר או מפחית מחשיבותם. יתרה מכך, חשוב למנוע את תחושת הביטחון הכוזב שהשימוש במסכה גורם, העשויה להוביל לכך שאנשים יזהרו פחות מחשיפה למחלה.
- שימוש לא נכון במסכה עלול לגרום להגברת הסכנה להידבק במחלה או להדביק אחרים, ולא להפך!
שלושת העקרונות האלו חייבים להיות בראש כל פרסום אשר עוסק בנושא השימוש הציבורי במסכות פנים. ללא הדגשת הנושאים האלו וההקפדה על אכיפתם, מדינת ישראל מסתכנת בכך שכל אמצעי הבקרה שהופעלו, העידוד לריחוק פיזי, החינוך להיגיינה אישית וכמובן צעדי האכיפה השונים – יאבדו מיעילותם בצורה משמעותית. בכל מקרה, חיוני בעיננו שהחלטה על המלצה בכיוון כזה או אחר, תיעשה מתוך שיקולים מקצועיים רלוונטיים.
הרחבה
כפי שידוע לכולנו, מחלת הקורונה היא מחלה חדשה, וככזו, עדיין רב הנסתר על הגלוי. צוותי מחקר רבים ברחבי העולם פועלים על מנת לגלות את הדרכים הטובות ביותר להתגונן מפני המחלה (וכמובן איך לטפל או למנוע הדבקה), ובין השאר חוקרים לעומק את מנגנוני ההדבקה מאדם לאדם.
כיום, ישנן ראיות משמעותיות וכמעט מוחלטות כי באופן שגרתי [2] ההדבקה הינה טיפתית (droplets), משמע הנגיף אינו שוהה באוויר לאורך זמן אלא כחלק מטיפות זעירות של נוזל הנפלטות בעת שיעול, עיטוש, כחכוח בגרון ואף דיבור [3]. על כן, ניתן למנוע באופן כמעט מוחלט מעבר של הנגיף באמצעות ציוד מיגון, אשר מונע הגעה של אותן טיפונות אל העיניים או אל דרכי הנשימה.
צוות רפואי אשר מטפל באופן קבוע בחולים מאובחנים, מגן על עצמו באמצעות מסכה, מגן פנים (המכונה ויזור), חלוק מגן וכפפות, ומקפיד על נוהל מסודר להחלפת ציוד המגן בתדירות קבועה ובין מטופלים. אולם, עבור אנשי צוות רפואי המטפלים באדם שאינו חולה מאובחן, נקבע כי ניתן להסתפק במסכה בלבד (למטפל ולמטופל) וכי מיגון זה ימנע את הצורך בבידוד המטפל אף אם יתברר כי האדם שטופל הינו חולה מאובחן (ראו נספח 17 בהנחיות משרד הבריאות) [4].
פן נוסף שעדיין אינו ידוע במלואו עוסק בשאלה מי הם האנשים המדבקים, אלו העלולים להפיץ את המחלה? האם רק מי שמראה תסמינים (חולי קורונה), או שמא גם אנשים שנדבקו אך לא מראים סימנים כלל (א-סימפטומטיים), או כאלו שיראו סימנים בעוד כ-24 עד 48 שעות (פרה-סימפטומטיים) [5]?
שאלה זו מציגה את חשיבות השימוש במסכות באור נוסף, מאחר ואם אדם שאינו מראה סימנים, לכאורה בריא, עלול להפיץ את המחלה, הרי שאם הוא יעטה מסכה – הוא יגן על הסובבים אותו, מאחר והמסכה תמנע את הפצת הנגיף בסביבתו.
על בסיס הבנה זו, כי מסכות מגנות בפני המחלה, החלו קריאות בציבור ובתקשורת שעל כלל אזרחי ישראל היוצאים מביתם להשתמש בכיסוי פנים, אם במסכה (כירורגית או אחרת) או בכיסוי מאולתר (מסכות בתפירה עצמית [6], צעיפים, ״חם צוואר״, בנדנות וכו׳). קריאות אלו אף הדגישו כי במדינות מזרח אסיה, שם שימוש במסכות הינו דבר שבשגרה אף שלא בעיתות קורונה, הצליחו להאט משמעותית את קצב ההדבקה (אם כי המסכות היו רק חלק קטן מהפעולות שננקטו באותן המדינות, ולא בטוח כי הן היו הגורם המשמעותי) [7]. בהמשך, משרד הבריאות הודיע כי הוא שוקל זאת ובמידה ותתקבל החלטה, היא תינתן בלווית הנחיות מפורטות לציבור.
טרם נדון בידע שנצבר עד כה בנוגע ליעילות השימוש במסכות בקרב הציבור, אנו מדגישים – בכל הנוגע לאספקת מסכות, צוות רפואי מטפל קודם לציבור הרחב, משמע כל עוד יש מחסור בציוד מגן, המלאי הקיים חייב לשמש אנשי צוות רפואי. כפי שציינו, הצוות הרפואי נחשף לחולים או חשודים כחולים באופן קבוע. לכן, הוא נמצאים בסיכון גבוה בהרבה מאשר אדם הנמצא ברחוב, בחנות או בעבודתו, וייחשף לחולה אם ורק אם אחד כזה יהיה בקרבתו. אדם השייך לצוות רפואי, בקהילה או בבתי החולים, נמצא בקרבת אוכלוסייה המראה סימני מחלה ויותר מסביר להניח שייתקל בחולה קורונה חיובי בשלב מוקדם או מאוחר. במדינות אחרות, אשר התפרצות המגיפה בהן קדמה לישראל, ראו שאחוז גבוה מבין אנשי הצוות הרפואי נדבקו במחלה [8], ומאחר וישראל סובלת ממחסור בצוותים רפואיים, חשוב כי נדע לשמור ולהגן עליהם כעדיפות ראשונה במעלה. לפני שהמדינה תחליט שעל האזרחים להשתמש במסכה, היא צריכה להבטיח את המשך האספקה הסדירה של ציוד מגן לבתי החולים ולקופות החולים, ועל אותם המוסדות לדאוג כי האספקה תישמר לצרכי הצוות הרפואי (מאחר וכבר נצפו מקרים של גניבת ציוד מיגון מבתי חולים [9] ומסניפי קופות החולים [10]).
נקודה שניה שחשוב להדגיש היא שהחסרון העיקרי בשימוש במסכה, או בכל פריט מיגון אישי אחר (לדוגמה כפפות), היא יצירת תחושה כוזבת של ביטחון. אדם העוטה מסכה עשוי לחשוב כי הוא מוגן מהדבקה בצורה מוחלטת, ועל כן לנהוג בניגוד להנחיות משרד הבריאות. זו טעות חמורה!
שטיפת ידיים תדירה ויסודית במים ובסבון (או שימוש בג׳ל לחיטוי, אם לא ניתן לשטוף), הימנעות ממגע בפנים וכמובן – ריחוק פיזי, הם הכלים החשובים ביותר על מנת למנוע את ההדבקה. אדם שיעטה מסכה ויחשוב כי כעת הוא יכול להתקרב לאנשים, יסכן אותם ואת עצמו.
המחקרים שבחנו את נושא השימוש הציבורי במסכות אינם רבים, וחלקם סובלים מחסרונות שונים, אולם התוצאה העיקרית שאפשר להסיק היא שמסכה לבדה אינה כלי מספיק להפחתת הדבקה והפצת מגפות [11]. השימוש בה עשוי לעזור ולתרום למניעת הפצת המחלה, בהינתן כמה תנאים:
- השימוש במסכה נעשה כהשלמה להקפדה על היגיינה אישית וריחוק פיזי.
- השימוש במסכה נעשה תוך הקפדה על כללי שימוש נכונים (המפורטים מטה).
- קיימת היענות (Compliance) גבוהה לשימוש במסכה, משמע משתמשים בה כל הזמן. אדם שעוטה את המסכה יום כן, יום לא, או רק כשהוא הולך לחנות (אבל לא כשהוא מטייל עם הכלב), למעשה אינו תורם למטרה, כאשר בוחנים את התועלת באוכלוסייה הכללית. במרבית המחקרים נמצא כי בחיים האמיתיים, מאוד קשה לשמור על היענות גבוהה.
מדוע שימוש לא נכון במסכה עלול להגביר את הסיכון, ואף גרוע יותר מהיעדר שימוש כלל?
מסכה נועדה לסנן את האוויר שאדם נושם. התועלת שעשויה לנבוע מהשימוש בה היא הפחתה של כמות החלקיקים (הטיפונות) שאדם נחשף אליהן, ובכך לספק הגנה חלקית אם נחשף לאדם חולה [12]. אולם, למסכה יש גם צד שלילי, מאחר והיא עשויה להיות מקור להדבקה. אז איך משתמשים נכון במסכה?
הבסיס פשוט – צריך לחשוב על המסכה כגורם מזוהם, לכן עלינו לשטוף את הידיים באופן יסודי לפני ואחרי המגע במסכה.
עוטים את המסכה תוך מגע מינימלי במסכה עצמה (אוחזים ברצועות הצד), ומסדרים אותה כך שתעטוף את כל אזור הפה והאף, באטימה מקסימלית. אם מדובר במסכה עם גשר מתכתי מעל האף, מכוונים אותו כך שתעטוף את האזור באופן צמוד.
תוך כדי השימוש, חשוב לשים לב שלא לגעת במסכה! אחד החסרונות הגדולים היא תחושת אי הנוחות הנובעת מחוסר הנסיון בשימוש במסכה, אשר עשויה לגרום לנו לגעת בפנים יותר מהרגיל, ובכך לחשוף את עצמנו להדבקה במגע ממשטחים, אשר עשויים להיות נגועים בנגיף (ממישהו שעבר לידם קודם). כפי שהתפרסם, הנגיף שורד על משטחים בין כמה שעות לכמה ימים [13].
בסיום השימוש, את המסכה נוריד ללא מגע בקדמתה (שימוש ברצועות בלבד) , נשליך אותה בצורה אטומה ומסודרת (שוב, אנו מניחים שהיא מזוהמת) ולאחר מכן נשטוף שוב את ידינו באופן יסודי.
מסכה חד-פעמית טובה לשעתיים בלבד, או עד שהיא לחה (מהלחות בנשימה או מזיעה). ככלל, אין להשתמש שימוש חוזר במסכה חד פעמית, מאחר והיא עשויה להוות מקור להדבקה במגע. אולם, במצב חירום וכאשר קיים מחסור חריף במסכות, ישנם ארגוני בריאות המציעים להשתמש שימוש חוזר לאחר עיקור המסכה או השארתה במקום יבש לכשבוע, על מנת למנוע הדבקה חוזרת מהמשטח [14].
אם מדובר במסכה רב-פעמית מבד, או במסכה מאולתרת, חשוב להקפיד לשטוף או לכבס אותה ביסודיות בין שימוש לשימוש – אחרת, היא תהווה מדגרה וחממה לנגיפים ולחיידקים נשימתיים, ועלולה דווקא להגביר את התחלואה (לאו דווקא בקורונה) [15]. יתכן כי הקפדה על שטיפה או כיבוס יסודי של המסכה בין שימוש לשימוש תפחית סיכון זה [16].
דגש נוסף נוגע לסוג המסכה; חשוב לשים לב כי בכמה מחקרים, לא נמצא יתרון בהגנה של מנשם (respirator, מסכה העומדת בתקן N95 או דומיו) על פני מסכה כירורגית (מסכת בד רפויה יותר) [17]. מאחר והמנשם קשה יותר לשימוש (הנחה מורכבת יותר להשגת איטום, וגורם לנשימה מאומצת יותר), אין בו יתרון לשימוש בציבור (בפרט עם בוא העונה החמה), וחשוב עוד יותר לתעדף את אספקתם לצוותים רפואיים, שם היתרון המעשי (מתאימים לשימוש ממושך יותר, כן מגנים יותר בשימוש מוקפד) שלהם יבוא לידי ביטוי.
לסיכום, אנו לא מתיימרים לקבל החלטה בשם משרד הבריאות. אולם, החלטה כזו צריכה להילקח בכובד ראש, עקב ההשלכות המורכבות שלה. על הנייר, ועל בסיס הידוע עד כה, ייתכן וקיימת תועלת בהנחיה כזו, בהנחה והאזרחים אכן יקפידו על שימוש קבוע ועל פי ההנחיות. על כן, באם תתקבל החלטה ע״י משרד הבריאות כי על אזרחי ישראל להשתמש במסכה בעת שהותם מחוץ לבית, חשוב ללוות זאת בהדרכה יסודית על סוג המסכה ואופן השימוש הנכון. בכל הנוגע למסכות בד, מאחר ומחקרים ראשוניים מראים כי הן עלולות להוות גורם שמעלה את התחלואה אף בשימוש על ידי צוות מיומן, חשוב להדגיש כי זוהי אפשרות אחרונה שעדיף להימנע ממנה. היעדר הדרכה שכזו ואי-הנגשת המידע בצורה מתאימה עשויה להוביל במקרה הטוב להיעדר תועלת, על אף ההוצאות והמאמצים, ובמקרה הרע לסיכון עצמי של המשתמשים עקב שימוש לא נכון, ואף לפגיעה בהיענות הציבור לצעדי המנע האחרים שכבר ננקטו בישראל, כגון ריחוק פיזי והקפדה רבה על היגיינה אישית. יש לפעול דרך כל אמצעי התקשורת על מנת שהמסר יחלחל לתודעה הציבורית, ולהדריך מראש את אנשי הצוות הרפואי העומדים יום יום במגע עם הציבור, על מנת שיסייעו וימנעו שימוש לא נכון או זלזול (לא מכוון) בחשיבות הצעדים האחרים, ריחוק פיזי והיגיינה, ״בזכות״ המסכות.
מסמך זה נערך ע״י ד״ר אורי לרנר (PhD), המנהל המקצועי של עמותת מדעת, בעזרתו הרבה של ד״ר נעם לויתן (PhD).
[1] CDC considering recommending general public wear face coverings in public
[2] במהלך תהליכים שונים המתרחשים בעת טיפול רפואי, בפרט במהלך אשפוז, עלול להיווצר אירוסול, רסס של חלקיקים זעירים שעשויים להכיל את הנגיף הנשאר באוויר לזמן רב. כפי הנראה, זה לא מתרחש מחוץ לבתי החולים בטיפול בחולים במצב בינוני או קשה.
[3] Modes of transmission of virus causing COVID-19: implications for IPC precaution recommendations
[4] הנחיות להתמודדות עם תחלואה מנגיף קורונה החדש
[5] https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/faq.html#transmission
[6] https://youtu.be/S9RWII2-5_4
[7] https://www.bbc.com/news/world-52015486
[9] https://www.haaretz.co.il/health/corona/.premium-1.8661329
[10] מקור – עדויות אישיות מאנשי צוות רפואי
[11] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25858901
[13] https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2004973
[14] https://www.sages.org/n-95-re-use-instructions/